Disminución del uso de antibióticos en bebés con sospecha de infección asociada al ventilador (VAIN2)

En 2011, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) estimaron que las infecciones resistentes a los antibióticos resultaron en $20 mil millones en costos excesivos de atención médica y más de 100 000 muertes innecesarias solo en los EE. UU. Las infecciones asociadas al ventilador (VAI) son las infecciones hospitalarias más comúnmente diagnosticadas en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y representan más de la mitad de todo el uso de antibióticos. Creemos que el diagnóstico suele ser erróneo y que gran parte del uso de antibióticos es innecesario. El inicio de antibióticos de amplio espectro es rutinario cuando se sospecha de IAV u otra infección en el niño con ventilación mecánica, pero nuestros datos muestran que cuando todos los demás cultivos son negativos a las 48-72 horas, los antibióticos se continúan con frecuencia según la identificación de bacterias en los cultivos de secreciones respiratorias. . Sin embargo, los investigadores han demostrado previamente que la identificación de bacterias en cultivos de secreciones respiratorias es común en niños asintomáticos y que continuar con los antibióticos sobre la base de un cultivo de secreciones respiratorias "positivo" no se asocia con una estancia hospitalaria más corta o una mejor supervivencia.

Los antibióticos no son benignos. Los antibióticos son costosos, tienen efectos adversos desproporcionados en los niños más pequeños, a menudo requieren la colocación de catéteres que son fuentes potenciales de infección y su uso excesivo se ha asociado con una mayor resistencia en todo el mundo. La exposición a antibióticos en niños pequeños se ha asociado con un mayor riesgo de obesidad, diabetes tipo 1 y 2, enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad celíaca, alergias y asma. Los estudios en ratones han encontrado que la exposición temprana a los antibióticos interrumpe el desarrollo de la composición bacteriana intestinal temprana (microbioma), lo que lleva a perturbaciones metabólicas que afectan la deposición de grasa y pueden alterar el desarrollo inmunológico normal.

No existe una prueba de diagnóstico para la VAI y distinguir la colonización bacteriana traqueal de la infección real no es sencillo. El pulmón normal es esencialmente estéril, pero la colocación de un tubo endotraqueal (ETT) compromete la capacidad del pulmón para eliminar las secreciones aspiradas y permite una ruta directa para la contaminación bacteriana de la boca y la garganta. La composición bacteriana traqueal resultante (el "microbioma") no ha sido estudiada en gran medida, pero la investigación preliminar sugiere que consiste en pequeñas cantidades de una amplia diversidad de bacterias que se originan en la boca. Se cree que la pérdida de esta diversidad bacteriana junto con la proliferación de bacterias patológicas presagia la conversión de la colonización a la infección.

Los investigadores creen que un cultivo respiratorio positivo solo en ausencia de otros indicadores de infección es una justificación insuficiente para continuar con los antibióticos y, en consecuencia, gran parte del uso de antibióticos en VAI es innecesario y potencialmente dañino. Para evaluar críticamente esta creencia y potencialmente disminuir el uso de antibióticos innecesarios, proponemos lo siguiente:

Objetivo 1: Desarrollar una guía para evaluar la probabilidad de VAI y suspender los antibióticos cuando el riesgo se considere bajo Hipótesis 1.1: Usando un proceso iterativo, los médicos de la UCIP pueden llegar a un consenso sobre los criterios para evaluar la probabilidad de VAI y suspender los antibióticos cuando el riesgo del VAI se considera bajo

Objetivo 2: Evaluar la eficacia y la seguridad de suspender los antibióticos en los niños que se considera que tienen un riesgo bajo de VAI Hipótesis 2.1: La suspensión de los antibióticos a las 48-72 horas en los niños que se considera que tienen un riesgo bajo de VAI resultará en menos días totales con antibióticos sin diferencias en la supervivencia, el número de episodios de infección posteriores, la duración de la necesidad de ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCIP en comparación con la atención previa a la implementación de la guía.

Objetivo 3: Describir los cambios longitudinales en la composición bacteriana traqueal (el "microbioma") en niños con ventilación mecánica Hipótesis 3.1: La pérdida de diversidad en el microbioma traqueal será anterior a los signos y síntomas clínicos de VAI.

Hipótesis 3.2: La aparición de un patógeno bacteriano dominante en el microbioma traqueal se asociará con signos y síntomas clínicos de VAI.

La disminución del uso innecesario de antibióticos tiene implicaciones importantes para la salud pública. La medicina de cuidados intensivos pediátricos se está quedando sin antibióticos efectivos y, al mismo tiempo, expone a nuestros niños a los riesgos de los antibióticos, muchos de los cuales recién ahora comienzan a comprenderse. Evitar la exposición innecesaria a antibióticos en niños pequeños es fundamental y se facilitaría con una guía racional para la evaluación del riesgo y el tratamiento adecuado para la VAI sospechada. Como la VAI es la razón más común para el uso de antibióticos en la UCIP, es un objetivo obvio para una administración más cuidadosa de los antibióticos. Una mejor comprensión del microbioma traqueal normal después de la colocación de un tubo endotraqueal también informaría las decisiones futuras sobre el uso apropiado de antibióticos cuando se sospecha de VAI. El medio más efectivo para disminuir la resistencia a los antibióticos es evitar su uso innecesario.