Antibioottien käytön vähentäminen pikkulapsilla, joilla epäillään hengityslaitteeseen liittyvää infektiota (VAIN2)

Vuonna 2011 Centers for Disease Control (CDC) arvioi, että antibioottiresistentit infektiot aiheuttivat 20 miljardin dollarin ylimääräiset terveydenhuoltokustannukset ja yli 100 000 tarpeetonta kuolemaa pelkästään Yhdysvalloissa. Ventilaattoriin liittyvät infektiot (VAI) ovat yleisimmin diagnosoituja sairaalainfektioita lasten tehohoitoyksikössä (PICU) ja ne muodostavat yli puolet kaikesta antibioottien käytöstä. Uskomme, että diagnoosi on usein virheellinen ja että suuri osa antibioottien käytöstä on tarpeetonta. Laajakirjoisten antibioottien aloittaminen on rutiinia, kun lapsella epäillään VAI:ta tai muuta infektiota koneellisessa ventilaatiossa, mutta tietomme osoittavat, että kun kaikki muut viljelmät ovat negatiivisia 48-72 tunnin kohdalla, antibiootteja jatketaan usein edelleen bakteerien tunnistamisen perusteella hengityselinten eriteviljelmistä. . Tutkijat ovat kuitenkin aiemmin osoittaneet, että bakteerien tunnistaminen hengityselinten eritysviljelmistä on yleistä oireettomilla lapsilla ja antibioottien jatkaminen "positiivisen" hengityserityksen viljelmän perusteella ei liity lyhyempään sairaalahoitoon tai parantuneeseen eloonjäämiseen.

Antibiootit eivät ole hyvänlaatuisia. Antibiootit ovat kalliita, niillä on suhteettomia haittavaikutuksia nuoremmille lapsille, ne vaativat usein katetrien sijoittamista, jotka ovat itse mahdollisia infektion lähteitä, ja niiden liikakäyttö on yhdistetty lisääntyvään vastustuskykyyn maailmanlaajuisesti. Pienten lasten antibioottialtistus on yhdistetty lisääntyneeseen liikalihavuuden, tyypin 1 ja 2 diabeteksen, tulehduksellisten suolistosairauden, keliakian, allergioiden ja astman riskiin. Hiirillä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että varhainen altistuminen antibiooteille häiritsee suolen varhaisvaiheen bakteerikoostumuksen (mikrobiomin) kehitystä, mikä johtaa aineenvaihduntahäiriöihin, jotka vaikuttavat rasvan kertymiseen ja voivat muuttaa normaalia immunologista kehitystä.

VAI:lle ei ole diagnostista testiä, ja henkitorven bakteerikolonisaation erottaminen todellisesta infektiosta ei ole yksinkertaista. Normaali keuhko on pääosin steriili, mutta endotrakeaalisen letkun (ETT) sijoittaminen heikentää keuhkojen kykyä puhdistaa aspiroituja eritteitä ja mahdollistaa suoran reitin bakteerikontaminaatiolle suusta ja kurkusta. Tuloksena oleva henkitorven bakteerikoostumus ("mikrobiomi") on suurelta osin tutkimaton, mutta alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että se koostuu pienistä määristä monenlaisia ​​suusta peräisin olevia bakteereja. Tämän bakteerien monimuotoisuuden menettämisen yhdessä patologisten bakteerien lisääntymisen kanssa uskotaan ennustavan siirtymistä kolonisaatiosta infektioksi.

Tutkijat uskovat, että positiivinen hengitysviljelmä yksinään ilman muita infektioindikaattoreita ei ole riittävä peruste antibioottien jatkamiselle, ja näin ollen suuri osa antibioottien käytöstä VAI:ssa on sekä tarpeetonta että mahdollisesti haitallista. Arvioidaksemme kriittisesti tätä uskomusta ja mahdollisesti vähentääksemme tarpeettomien antibioottien käyttöä, ehdotamme seuraavaa:

Tavoite 1: Kehittää ohje VAI:n todennäköisyyden arvioimiseksi ja antibioottien käytön lopettamiseksi, kun riski katsotaan pieneksi Hypoteesi 1.1: Iteratiivisen prosessin käyttäminen PICU-lääkärit voivat päästä yhteisymmärrykseen kriteereistä VAI:n todennäköisyyden arvioimiseksi ja antibioottien käytön lopettamiseksi, kun riski on olemassa. VAI:n arvioidaan olevan alhainen

Tavoite 2: Arvioida antibioottien lopettamisen tehokkuutta ja turvallisuutta lapsilla, joilla on pieni VAI:n riski. Hypoteesi 2.1: Antibioottien käytön lopettaminen 48–72 tunnin kohdalla lapsilla, joilla on pieni VAI-riski, vähentää antibioottien kokonaispäiviä ilman eroa eloonjäämisessä, myöhempien infektiojaksojen lukumäärässä, mekaanisen ventilaation tarpeessa ja PICU:ssa oleskelun kestossa verrattuna hoitoon ennen ohjeen täytäntöönpanoa.

Tavoite 3: Kuvailla pitkittäisiä muutoksia henkitorven bakteerikoostumuksessa ("mikrobiomi") mekaanista ventilaatiota saavilla lapsilla. Hypoteesi 3.1: Henkitorven mikrobiomin monimuotoisuuden häviäminen tapahtuu ennen VAI:n kliinisiä merkkejä ja oireita.

Hypoteesi 3.2: Dominoivan bakteeripatogeenin ilmaantuminen henkitorven mikrobiomiin liittyy VAI:n kliinisiin merkkeihin ja oireisiin.

Tarpeettoman antibioottien käytön vähentämisellä on merkittäviä seurauksia kansanterveydelle. Lasten tehohoitolääketieteen tehokkaat antibiootit ovat loppumassa ja samalla lapsemme altistuvat antibioottiriskeille, joista monia aletaan ymmärtää vasta nyt. Pienten lasten tarpeettoman antibioottialtistuksen välttäminen on ratkaisevan tärkeää, ja sitä helpottaisi järkevä ohjeistus riskien arvioimiseksi ja asianmukainen hoito epäillylle VAI:lle. Koska VAI on yleisin syy antibioottien käyttöön PICU:ssa, se on ilmeinen kohde huolellisemmalle antibioottien hoidolle. Henkitorven normaalin mikrobiomin parempi ymmärtäminen endotrakeaaliputken sijoittamisen jälkeen antaisi myös tietoa tulevista päätöksistä sopivasta antibiootin käytöstä, kun VAI:ta epäillään. Tehokkain keino vähentää antibioottiresistenssiä on tarpeettoman käytön välttäminen.