Redusere antibiotikabruk hos spedbarn med mistanke om respiratorrelatert infeksjon (VAIN2)

I 2011 estimerte Centers for Disease Control (CDC) at antibiotikaresistente infeksjoner resulterte i 20 milliarder dollar i ekstra helsekostnader og mer enn 100 000 unødvendige dødsfall i USA alene. Ventilator-assosierte infeksjoner (VAI) er de hyppigst diagnostiserte sykehus-ervervede infeksjonene på pediatrisk intensivavdeling (PICU) og står for mer enn halvparten av all antibiotikabruk. Vi mener diagnosen ofte er feil og at mye av antibiotikabruken er unødvendig. Igangsetting av bredspektret antibiotika er rutine når det er mistanke om VAI eller annen infeksjon hos barnet på mekanisk ventilasjon, men våre data viser når alle andre kulturer er negative etter 48-72 timer antibiotika fortsatt ofte fortsettes basert på identifisering av bakterier i respirasjonssekresjonskulturer . Etterforskerne har imidlertid tidligere vist at identifikasjon av bakterier i respirasjonssekresjonskulturer er vanlig hos asymptomatiske barn og fortsatt antibiotika på grunnlag av en «positiv» respiratorisk sekretkultur er ikke assosiert med kortere sykehusopphold eller forbedret overlevelse.

Antibiotika er ikke godartet. Antibiotika er dyre, har uforholdsmessige bivirkninger hos yngre barn, krever ofte plassering av katetre som i seg selv er potensielle kilder til infeksjon, og overforbruk av dem har vært assosiert med økende resistens over hele verden. Antibiotikaeksponering hos små barn har vært assosiert med økt risiko for overvekt, diabetes type 1 og 2, inflammatoriske tarmsykdommer, cøliaki, allergier og astma. Musestudier har funnet at tidlig antibiotikaeksponering forstyrrer utviklingen av tarmbakteriesammensetningen (mikrobiom) i tidlig liv, noe som fører til metabolske forstyrrelser som påvirker fettavsetningen og kan endre normal immunologisk utvikling.

Det er ingen diagnostisk test for VAI, og det er ikke enkelt å skille trakeal bakteriell kolonisering fra faktisk infeksjon. Den normale lungen er i hovedsak steril, men plassering av en endotrakeal tube (ETT) kompromitterer lungens evne til å fjerne aspirerte sekreter og tillater en direkte rute for bakteriell kontaminering fra munn og svelg. Den resulterende trakeale bakteriesammensetningen ("mikrobiomet") er stort sett ustudert, men foreløpig forskning antyder at den består av et lite antall av et bredt mangfold av bakterier som stammer fra munnen. Tap av dette bakteriemangfoldet i forbindelse med spredning av patologiske bakterier antas å varsle overgangen fra kolonisering til infeksjon.

Etterforskerne mener at en positiv respirasjonskultur alene i fravær av andre infeksjonsindikatorer ikke er tilstrekkelig begrunnelse for å fortsette antibiotika, og følgelig er mye av antibiotikabruken i VAI både unødvendig og potensielt skadelig. For å kritisk vurdere denne troen og potensielt redusere bruken av unødvendig antibiotika foreslår vi følgende:

Mål 1: Å utvikle en retningslinje for å vurdere sannsynligheten for VAI og seponere antibiotika når risikoen vurderes til å være lav. Hypotese 1.1: Ved hjelp av en iterativ prosess PICU-leger kan nå konsensus om kriterier for å vurdere sannsynligheten for VAI og seponere antibiotika når risikoen er. av VAI vurderes å være lav

Mål 2: Å vurdere effektiviteten og sikkerheten ved å seponere antibiotika hos barn som vurderes å ha lav risiko for VAI. Hypotese 2.1: Seponering av antibiotika etter 48-72 timer hos barn som vurderes å ha lav risiko for VAI vil resultere i færre totale dager på antibiotika uten forskjell i overlevelse, antall påfølgende infeksjonsepisoder, varighet av behov for mekanisk ventilasjon og liggetid i PICU sammenlignet med pleie før implementering av retningslinjen.

Mål 3: Å beskrive de longitudinelle endringene i trakealbakteriesammensetningen («mikrobiomet») hos barn på mekanisk ventilasjon. Hypotese 3.1: Tap av mangfold i trakealmikrobiomet vil gå før kliniske tegn og symptomer på VAI.

Hypotese 3.2: Fremveksten av et dominant bakteriepatogen i trakealmikrobiomet vil være assosiert med kliniske tegn og symptomer på VAI.

Redusert unødvendig antibiotikabruk har viktige implikasjoner for folkehelsen. Pediatrisk intensivmedisin går tom for effektive antibiotika, samtidig som den utsetter barna våre for antibiotikarisiko, hvorav mange først nå begynner å bli forstått. Unngåelse av unødvendig antibiotikaeksponering hos små barn er kritisk og vil bli tilrettelagt av en rasjonell retningslinje for vurdering av risiko og hensiktsmessig behandling for mistenkt VAI. Siden VAI er den vanligste årsaken til antibiotikabruk i PICU, er det et åpenbart mål for mer forsiktig antibiotikaforvaltning. Bedre forståelse av det normale trakeale mikrobiomet etter plassering av et endotrakealt rør vil også informere fremtidige beslutninger angående passende antibiotikabruk når det er mistanke om VAI. Det mest effektive middelet for å redusere antibiotikaresistens er å unngå unødvendig bruk.