Spinální anestezie a celková anestezie pro pyloromyotomii – chirurgické výsledky, srovnávací retrospektivní studie

Po obdržení souhlasu Etické komise MedicalCenter budou posouzeny soubory všech kojenců s hypertrofickou stenózou pyloru, kteří byli léčeni otevřenou pyloromyotomií ve spinální anestezii a celkovou anestezií v Bnai-Zion Medical Center během deseti let.

Primární výsledky: celková doba operace, hodnocení a léčba bolesti, epizody pooperační apnoe a doba pro obnovení plné enterální výživy. Sekundární výsledky zahrnují významné kardiorespirační změny a značné pooperační zvracení.

Plná enterální výživa je definována jako kojenec snášející 130 ml.kg-1 umělé výživy denně nebo kojení v 6-8 dílčích dávkách. Kojenci tolerující 2-3 plné enterální výživy bez komplikací byli propuštěni.

Celková doba operačního sálu definovaná jako doba uplynulá od vstupu na operační sál do transportu na jednotku postanestezie nebo jednotku intenzivní péče pro novorozence.

Operační čas je definován jako doba, která uplynula od provedení chirurgického řezu do překrytí rány.

Všem kojencům asistovalo skóre bolesti CRIES pro měření a zvládání bolesti po operaci. Skóre CRIES, (což je zkratka C - Crying, R - Vyžaduje zvýšený příjem kyslíku, I - Zvýšené vitální funkce, E - Expression, S- Sleeplessness), získávané sestrami každé 4 hodiny.

Farmakologická anestezie Paracetamol 25 mg.kg-1 podaný rektálně všem kojencům před operací. Fentanyl 1 mg.kg-1 naordinovaný anesteziologem IV v titrační dávce pro kontrolu bolesti u PACU a paracetamol 15 mg.kg-1 naordinovaný dětským chirurgem rektálně pro pooperační bolesti na chirurgickém oddělení dle potřeby. Bilaterální blokáda přímého pouzdra naváděná ultrazvukem na konci operace.

Monitorování dýchání bylo prováděno na JIP pomocí Vitalmon® 5010 (Kontron Instruments, Francie), přičemž ošetřující personál zaznamenával výskyty apnoe, desaturace a bradykardie.

Dlouhá apnoe definovaná jako dechová pauza v délce 15 sekund nebo déle nebo jakákoli apnoe, která se shodovala s výskytem bradykardie.

Celková anestezie se provádí intravenózním podáním propofolu (2-4 mg.kg-1) a fentanylu (1-2 µg.kg-1) a rokuronium bromidu (0,5 mg.kg-1) k usnadnění endotracheální intubace za pomoci Sellicka manévr. Udržování anestezie sevofluranem (2-3 %) ve směsi vzduch/kyslík, intravenózní fentanyl podle potřeby.

Všechny blokády páteře prováděné stejnou skupinou konzultantů anesteziologů. Připravená záda kojence se vydrhnou roztokem chlorhexidinu. Lumbální punkce se prováděla přístupem ve střední linii přes čtvrtý nebo pátý bederní prostor pomocí 4 cm jednorázové jehly s stylem 22 nebo 25. Spinální izobarický bupivakain 0,5%, 0,8-1 mg.kg-1 bez epinefrinu injekčně pomocí 1ml tuberkulinové stříkačky.

Standardní monitorování během anestezie zahrnovalo: srdeční frekvenci, krevní tlak neinvazivními prostředky, teplotu kůže a saturaci krve kyslíkem (SpO2) pomocí monitoru AS/3® (Datex, Engestrom, Helsinki, Finsko). Výše sledované parametry byly aplikovány před provedením spinální blokády a následně každých 5 minut po spinálním bloku až do konce operace. U všech kojenců byl žaludek odsáván, dokud se nedostala žádná další žaludeční tekutina.

Efektivní blokáda páteře byla definována neschopností kojence pohybovat dolními končetinami. Senzorická úroveň anestezie byla stanovena pozorováním pacientovy segmentální reakce na tetanický stimul 10-30 miliampér, dodávaný periferním nervovým stimulátorem (Innervator® NS252, Fisher and Pajkel Healthcare Electronics Ltd, Auckland, Nový Zéland). Dosažení senzorické blokády bylo indikováno nedostatečným pláčem, ohybem horních končetin a zvýšením srdeční i dechové frekvence o 15 % nad výchozí hodnotu.

Bradykardie je definována jako méně než 100 bpm a hypoxie je definována jako saturace O2 nižší než 95 % po dobu delší než 30 sekund. Za klinicky významné je považováno zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence o více než 15 % nad výchozí hodnotu.

Všechny chirurgické pyloromyotomické výkony byly provedeny stejnou dětskou skupinou chirurgů s použitím otevřené techniky Fredet-Ramstedt přes supraumbilikální příčnou incizi pravého horního kvadrantu. Pro nedostatečnou relaxaci nebo pokud byl zaznamenán přetrvávající diskomfort, kojenci, kterým byla podána jednorázová dávka bolusu IV Diprivanu (0,5-1 mg.kg-1) nebo titrační dávka midazolamu (0,05-0,1 mg.kg-1).

Intraoperačně byli kojenci hydratováni 5% dextrózou v 0,45% roztoku NaCl rychlostí 5 ml.kg-1.h-1 pomocí infuzní pumpy.

Statistická analýza:

Pro demografické spojité proměnné (věk, váha a výška při operaci) a chirurgické spojité proměnné (délka operace, trvání spinální anestezie, celková doba na operačním sále, obnovení plné doby krmení a den propuštění domů) průměry, standardní odchylky, budou vypočteny mediány, rozsahy a IQR (rozdíl mezi Q3 a Q1).

U kategoriálních proměnných (počet pokusů o páteř a požadovaná sedace) budou vypočítány počty a procenta.

Pro kontinuální opakovaná měření dechové frekvence, míry saturace kyslíkem, středního krevního tlaku a srdeční frekvence v šesti časových obdobích byly vypočteny průměry a standardní odchylky a výsledky analyzovány testem opakovaných měření Anova.

Všechny statistické testy byly analyzovány na hladinu významnosti 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru STATA 12.0.