Anestesia spinale e anestesia generale per piloromiotomia - Risultati chirurgici uno studio retrospettivo di confronto

Dopo aver ricevuto l'approvazione del Comitato etico del MedicalCenter, verranno esaminati i file di tutti i bambini con stenosi ipertrofica del piloro, che sono stati trattati con piloromiotomia aperta in anestesia spinale e anestesia generale nel Bnai-Zion Medical Center per un decennio.

Risultati primari: tempo totale dell'operazione, valutazione e gestione del dolore, episodi di apnea postoperatoria e tempo per riprendere la piena nutrizione enterale. Le misure di esito secondarie includono cambiamenti cardiorespiratori significativi e vomito postoperatorio sostanziale.

L'alimentazione enterale completa è definita come un bambino che tollera 130 ml.kg-1 di latte artificiale al giorno, o che allatta al seno in 6-8 dosi divise. I neonati che tolleravano 2-3 poppate enterali complete senza complicanze venivano dimessi.

Tempo totale di sala operatoria definito come il tempo che trascorre dall'ingresso in sala operatoria fino al trasporto all'unità di terapia post-anestesia o all'unità di terapia intensiva neonatale.

Il tempo chirurgico è definito come il tempo che trascorre dall'esecuzione dell'incisione chirurgica fino alla medicazione della ferita.

Tutti i neonati assistiti dal punteggio del dolore CRIES per la misurazione e la gestione del dolore dopo l'intervento chirurgico. Il punteggio CRIES, (che è l'abbreviazione di C - Pianto, R - Richiede aumento della somministrazione di ossigeno, I - Aumento dei segni vitali, E - Espressione, S- Insonnia), ottenuto dagli infermieri ogni 4 ore.

Anestesia farmacologica Paracetamolo 25 mg.kg-1 somministrato per via rettale a tutti i neonati prima dell'intervento chirurgico. Fentanyl 1mg.Kg-1 ordinato IV dall'anestesista in dose di titolazione per il controllo del dolore in PACU e paracetamolo 15 mg.kg-1 ordinato dal chirurgo pediatrico per via rettale per il dolore postoperatorio nel reparto chirurgico, secondo necessità. Blocco bilaterale della guaina del muscolo retto ecoguidato eseguito al termine dell'intervento chirurgico.

Monitoraggio respiratorio f eseguito in terapia intensiva neonatale utilizzando Vitalmon® 5010 (Kontron Instruments, Francia), con il personale infermieristico che registra le occorrenze di apnea, desaturazione e bradicardia.

Una lunga apnea definita come una pausa respiratoria di 15 secondi o più, o qualsiasi apnea che ha coinciso con la comparsa di bradicardia.

L'anestesia generale viene eseguita mediante somministrazione endovenosa di Propofol (2-4 mg.kg-1) e Fentanyl (1-2 µg.kg-1) e Rocuronio bromuro (0,5 mg.kg-1) per facilitare l'intubazione endotracheale, assistita da Sellick manovra. Mantenimento dell'anestesia con sevoflurano (2-3%) in una miscela aria/ossigeno, fentanil per via endovenosa secondo necessità.

Tutti i blocchi spinali eseguiti dallo stesso gruppo di anestesisti consulenti. La schiena del bambino è stata preparata strofinata con una soluzione di clorexidina. Puntura lombare eseguita con un approccio della linea mediana attraverso il quarto o il quinto spazio lombare utilizzando un ago a stiletto monouso da 22 o 25 gauge da 4 cm. Bupivacaina isobarica spinale 0,5%, 0,8-1 mg.kg-1 senza epinefrina iniettata con una siringa per tubercolina da 1 ml.

Il monitoraggio standard durante l'anestesia includeva: frequenza cardiaca, pressione sanguigna con mezzi non invasivi, temperatura cutanea e saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2) utilizzando il monitor AS/3® (Datex, Engestrom, Helsinki, Finlandia). I parametri sopra monitorati sono stati applicati prima di eseguire il blocco spinale, e successivamente ogni 5 minuti dopo il blocco spinale, fino alla fine dell'intervento. In tutti i neonati, lo stomaco è stato aspirato fino a quando non è stato ottenuto più fluido gastrico.

Il blocco spinale effettivo era definito dall'incapacità del bambino di muovere gli arti inferiori. Il livello sensoriale dell'anestesia è stato determinato osservando la risposta segmentale del paziente a uno stimolo tetanico di 10-30 milli-ampere, fornito da uno stimolatore del nervo periferico (Innervator® NS252, Fisher e Pajkel Healthcare Electronics Ltd, Auckland, Nuova Zelanda). Il raggiungimento del blocco sensoriale è stato indicato dalla mancanza di pianto, dalla flessione degli arti superiori e da un aumento della frequenza cardiaca e respiratoria del 15% rispetto al basale.

La bradicardia è definita come meno di 100 bpm e l'ipossia è definita come saturazione di O2 inferiore al 95% per più di 30 secondi. Un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca superiore al 15% rispetto al basale considerato clinicamente significativo.

Tutte le procedure chirurgiche di piloromiotomia sono state eseguite dallo stesso gruppo di chirurghi pediatrici, utilizzando la tecnica aperta di Fredet-Ramstedt attraverso un'incisione sopraombelicale trasversale del quadrante superiore destro. In caso di rilassamento inadeguato o se è stato notato un disagio persistente, neonati a cui è stata somministrata una singola dose di Diprivan IV (0,5-1 mg.kg-1) o una dose di titolazione di midazolam (0,05-0,1 mg.kg-1).

Durante l'intervento, i neonati sono stati idratati con destrosio al 5% in una soluzione di NaCl allo 0,45% a una velocità di 5 ml.kg-1.h-1 utilizzando una pompa per infusione.

Analisi statistica:

Per le variabili continue demografiche (età, peso e altezza all'intervento) e le variabili continue chirurgiche (durata dell'intervento, durata dell'anestesia spinale, tempo totale in sala operatoria, recupero del tempo di alimentazione completo e giorno di dimissione a domicilio) medie, deviazioni standard, verranno calcolate mediane, intervalli e IQR (la differenza tra Q3 e Q1).

Per le variabili categoriche (numero di tentativi spinali e sedazione richiesta), verranno calcolati numeri e percentuali.

Per le misurazioni ripetute continue della frequenza respiratoria, dei tassi di saturazione dell'ossigeno, della pressione sanguigna media e della frequenza cardiaca in sei periodi di tempo, sono state calcolate le medie e le deviazioni standard ei risultati analizzati dal test di misure ripetute Anova.

Tutti i test statistici analizzati a un livello di significatività di 0,05. Analisi statistica eseguita utilizzando il software STATA 12.0.