Znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie ogólne do zabiegu piloromiotomii — wyniki leczenia chirurgicznego — retrospektywne badanie porównawcze

Po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej MedicalCenter, zostaną przejrzane akta wszystkich niemowląt z przerostowym zwężeniem odźwiernika, które przez dekadę były leczone metodą otwartej pyloromiotomii w znieczuleniu rdzeniowym i ogólnym w Centrum Medycznym Bnai-Zion.

Główne wyniki: całkowity czas operacji, ocena i leczenie bólu, epizody bezdechu pooperacyjnego i czas powrotu do pełnego żywienia dojelitowego. Drugorzędowe wskaźniki wyniku obejmują znaczące zmiany krążeniowo-oddechowe i znaczne wymioty pooperacyjne.

Pełne żywienie dojelitowe definiuje się jako tolerujące przez niemowlę 130 ml.kg-1 mieszanki na dobę lub karmienie piersią w 6-8 dawkach podzielonych. Niemowlęta tolerujące 2-3 pełne karmienia dojelitowe bez powikłań zostały wypisane.

Całkowity czas pobytu na sali operacyjnej rozumiany jako czas, jaki upłynął od wejścia na salę operacyjną do czasu transportu na oddział postanestezjologiczny lub oddział intensywnej terapii noworodków.

Czas zabiegu określa się jako czas, jaki upłynął od wykonania nacięcia chirurgicznego do momentu założenia opatrunku.

Wszystkie niemowlęta wspomagane przez punktację bólu CRIES do pomiaru bólu i leczenia po operacji. Skala CRIES, (co jest skrótem od C – Płacz, R – Wymaga zwiększonego podawania tlenu, I – Zwiększone parametry życiowe, E – Ekspresja, S – Bezsenność), uzyskiwana przez pielęgniarki co 4 godziny.

Znieczulenie farmakologiczne Paracetamol 25 mg.kg-1 podano doodbytniczo wszystkim niemowlętom przed operacją. Fentanyl 1mg.kg-1 zlecony dożylnie przez anestezjologa w dawce miareczkowanej do kontroli bólu w PACU oraz Paracetamol 15 mg.kg-1 zlecony przez chirurga dziecięcego doodbytniczo z powodu bólu pooperacyjnego na oddziale chirurgicznym, w zależności od potrzeb. Obustronna blokada pochewki mięśnia prostego brzucha pod kontrolą USG wykonana na zakończenie operacji.

Monitorowanie oddechu na OIOMie dla noworodków przy użyciu Vitalmon® 5010 (Kontron Instruments, Francja), przy czym personel pielęgniarski rejestrował przypadki bezdechu, desaturacji i bradykardii.

Długi bezdech zdefiniowany jako przerwa w oddychaniu trwająca 15 sekund lub dłużej lub dowolny bezdech, który zbiegł się z pojawieniem się bradykardii.

Znieczulenie ogólne jest poprzedzone dożylnym podaniem Propofolu (2-4 mg.kg-1) i Fentanylu (1-2 µg.kg-1) oraz bromku rokuronium (0,5 mg.kg-1) w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, w asyście Sellicka manewr. Podtrzymanie znieczulenia sewofluranem (2-3%) w mieszaninie powietrze/tlen, w razie potrzeby dożylnie fentanyl.

Wszystkie blokady kręgosłupa wykonywane przez tę samą grupę konsultantów anestezjologów. Przygotowane plecy niemowlęcia wyszorowano roztworem chlorheksydyny. Nakłucie lędźwiowe wykonano z dostępu w linii środkowej przez czwartą lub piątą przestrzeń lędźwiową, stosując jednorazową igłę 4 cm o rozmiarze 22 lub 25 G. Kręgosłupowy izobaryczny Bupiwakaina 0,5%, 0,8-1 mg.kg-1 bez epinefryny wstrzykiwany za pomocą strzykawki tuberkulinowej o pojemności 1 ml.

Standardowe monitorowanie podczas znieczulenia obejmowało: częstość akcji serca, ciśnienie krwi metodami nieinwazyjnymi, temperaturę skóry i wysycenie krwi tlenem (SpO2) za pomocą monitora AS/3® (Datex, Engestrom, Helsinki, Finlandia). Powyższe monitorowane parametry stosowano przed wykonaniem blokady rdzeniowej, a następnie co 5 minut po wykonaniu blokady rdzeniowej, aż do zakończenia operacji. U wszystkich niemowląt żołądek był odsysany, dopóki nie uzyskano dalszego płynu żołądkowego.

Skuteczną blokadę kręgosłupa definiowano jako niezdolność niemowlęcia do poruszania kończynami dolnymi. Czuciowy poziom znieczulenia określono obserwując segmentową odpowiedź pacjenta na bodziec tężcowy o natężeniu 10-30 miliamperów, dostarczany przez stymulator nerwów obwodowych (Innervator® NS252, Fisher and Pajkel Healthcare Electronics Ltd, Auckland, Nowa Zelandia). O osiągnięciu blokady czucia świadczył brak płaczu, zgięcie kończyn górnych oraz zwiększenie częstości akcji serca i oddechu o 15% powyżej wartości wyjściowej.

Bradykardię definiuje się jako mniej niż 100 uderzeń na minutę, a hipoksję definiuje się jako wysycenie O2 poniżej 95% przez ponad 30 sekund. Wzrost ciśnienia krwi i częstości akcji serca o ponad 15% powyżej wartości wyjściowych uważany za klinicznie istotny.

Wszystkie zabiegi chirurgiczne pyloromyotomii zostały wykonane przez tę samą grupę chirurgów dziecięcych, przy użyciu otwartej techniki Fredeta-Ramstedta poprzez poprzeczne nacięcie nadpępkowe w prawym górnym kwadrancie. W przypadku niedostatecznego zrelaksowania lub utrzymującego się dyskomfortu niemowlętom podawano dożylnie pojedynczą dawkę Diprivanu w bolusie (0,5-1 mg.kg-1) lub miareczkowaną dawkę midazolamu (0,05-0,1 mg.kg-1).

Śródoperacyjnie niemowlęta nawadniano 5% roztworem dekstrozy w 0,45% roztworze NaCl w dawce 5 ml.kg-1.h-1 za pomocą pompy infuzyjnej.

Analiza statystyczna:

Dla zmiennych ciągłych demograficznych (wiek, masa ciała i wzrost w chwili zabiegu) oraz chirurgicznych (czas trwania zabiegu, czas trwania znieczulenia podpajęczynówkowego, całkowity czas pobytu na sali operacyjnej, czas powrotu do pełnego karmienia i dzień wypisu do domu) średnie odchylenia standardowe, zostaną obliczone mediany, rozstępy i IQR (różnica między Q3 a Q1).

Dla zmiennych kategorycznych (liczba prób kręgosłupa i wymagana sedacja) zostaną obliczone liczby i wartości procentowe.

Dla ciągłych powtarzanych pomiarów częstości oddechów, wskaźników nasycenia tlenem, średniego ciśnienia krwi i częstości akcji serca w sześciu okresach, obliczono średnie i odchylenia standardowe, a wyniki przeanalizowano za pomocą testu powtarzanych pomiarów Anova.

Wszystkie testy statystyczne analizowano do poziomu istotności 0,05. Analiza statystyczna wykonana przy użyciu programu STATA 12.0.