Přímá intraarteriální trombbektomie za účelem účinné revaskularizace pacientů s AIS s okluzí velkých cév v čínských terciárních nemocnicích (DIRECT-MT)

Název protokolu: Přímá intraarteriální trombektomie za účelem účinné revaskularizace pacientů s AIS s okluzí velkých cév v čínských terciárních nemocnicích: multicentrická randomizovaná klinická studie (DIRECT-MT) Odůvodnění: Mechanická trombektomie (MT) pomocí vyjímatelných stentů byla prokázána jako bezpečná a účinný u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (AIS) s potvrzenou okluzí velkých cév předního oběhu, u kterých lze výkon zahájit do 6 hodin od začátku. I přes rekanalizaci se značná část pacientů neuzdraví. To lze přičíst potenciálním nežádoucím účinkům intravenózní léčby (IVT) před MT. Tyto účinky mohou zahrnovat neurotoxicitu, únik hematoencefalické bariéry a fragmentaci trombu změkčením trombu.

Dalším důvodem pro neuzdravení u MRCLEAN byl výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení (sICH) u 7 % pacientů, které bylo fatální u 65 %. sICH se v intervenci vyskytoval stejně často jako v kontrolní skupině, což naznačuje, že tuto komplikaci nelze připsat MT, ale spíše předléčbě IVT. Vyšetřovatelé proto předpokládají, že přímá MT může vést k 8% absolutnímu zvýšení dobrého výsledku ve srovnání s MT, které předcházela IVT.

Cíl: Zjistit, zda přímá MT není horší ve srovnání s kombinovanou IVT plus MT u pacientů s AIS v důsledku LVO v přední cirkulaci, a posoudit modifikaci účinku léčby přítomností ICAD.

Návrh studie: Jedná se o multicentrickou, prospektivní, otevřenou studii s paralelními skupinami se zaslepeným hodnocením výsledku (design PROBE) hodnotící noninferioritu přímé MT ve srovnání s kombinovanou IVT plus MT.

Studijní populace: Pacienti s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a potvrzenou okluzí přední cirkulace pomocí CTA. Zahájení IVT musí být proveditelné do 4,5 hodiny od nástupu příznaků. Věk musí být 18 nebo více a NIHSS 2 nebo více.

KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ

• klinická diagnóza akutní ischemické cévní mozkové příhody,
• způsobené velkým uzávěrem přední cirkulace (intrakraniální krkavice nebo střední M1/proximální M2) cerebrální tepny potvrzené CTA,
• CT nebo MRI vylučující intrakraniální krvácení,
• způsobilé pro IVT a MT (do 4,5 hodiny po nástupu příznaků),
• skóre alespoň 2 na stupnici mrtvice NIH,
• věk 18 let nebo starší,
• písemný informovaný souhlas. VYLUČOVACÍ KRITÉRIA
• Postižení před mozkovou příhodou, které narušuje hodnocení funkčního výsledku po 90 dnech, tj. mRS >2

• Jakékoli kontraindikace pro IVT podle pokynů American Heart Association, tj.

  • arteriální krevní tlak vyšší než 185/110 mmHg
  • glykémie nižší než 2,7 nebo vyšší než 22,2 mmol/l
  • mozkový infarkt v předchozích 6 týdnech se zbytkovým neurologickým deficitem nebo známkami nedávného infarktu na neurozobrazování
  • vážné poranění hlavy v předchozích 3 měsících
  • velký chirurgický zákrok nebo vážné trauma v předchozích 2 týdnech
  • krvácení do trávicího traktu nebo močových cest v předchozích 3 týdnech
  • předchozí intracerebrální krvácení
  • použití antikoagulancia s INR vyšším než 1,7
  • známý počet trombocytů nižší než 100 x 109/l
  • léčba přímým trombinem nebo inhibitory faktoru X
  • léčba heparinem (APTT překračuje horní hranici normální hodnoty) v předchozích 48 hodinách.

Intervence: Intervenční skupina podstoupí okamžitou MT pomocí retrívru stentu, jak doporučuje řídící výbor. Skupina standardní péče dostane IVT 0,9 mg/kg s maximální dávkou 90 mg za jednu hodinu, po níž bude následovat MT pomocí stent retrieveru. vyšetřovatelé se snaží snížit zpoždění spojená s podáváním IVT na minimum, aby bylo možné adekvátně posoudit účinek samotné IVT na MT.

Hlavní parametry/výsledky studie: Primárním výsledkem je skóre na modifikované Rankinově škále hodnocené naslepo po 90 (+/- 14) dnech. Společný poměr šancí upravený o prognostické faktory (věk, NIHSS, skóre kolaterálu), představující posun na škále 6 kategorií mRS měřený po 3 měsících, odhadnutý pomocí ordinální logistické regrese, bude primárním parametrem účinku.

Sekundární výsledky: 1. smrt do 90 +/- 14 dnů; 2. předintervenční reperfuze hodnocená při prvním intrakraniálním DSA; 3. skóre eTICI19 na konečné angiografii MT; 4. skóre na NIHSS ve 24 +/- 6 hodinách a 5-7 dnech nebo při propuštění; 5. rychlost rekanalizace při 24-72 h pomocí CTA; 6. Konečný objem léze po 5-7 dnech na NCCT20; 7. skóre na EuroQoL 5-dimensions 5-level (EQ5D-5L)21 a Barthel index22 při 90 +/- 14 dnech; 8. dichotomický klinický výsledek na mRS v 90 +/- 14 dnech.