Directe intra-arteriële trombectomie om AIS-patiënten met occlusie van grote bloedvaten efficiënt te revasculariseren in Chinese tertiaire ziekenhuizen (DIRECT-MT)

Titel protocol: Directe intra-arteriële trombectomie om AIS-patiënten met occlusie van grote bloedvaten efficiënt te revasculariseren in Chinese tertiaire ziekenhuizen: een multicenter gerandomiseerde klinische studie (DIRECT-MT) Achtergrond: mechanische trombectomie (MT) door middel van verwijderbare stents is bewezen veilig en effectief bij patiënten met acute ischemische beroerte (AIS) met bevestigde occlusie van grote vaten van de voorste circulatie en bij wie de procedure binnen 6 uur na aanvang kan worden gestart. Ondanks rekanalisatie herstelt een aanzienlijk deel van de patiënten niet. Dit kan worden toegeschreven aan mogelijke nadelige effecten van de intraveneuze behandeling (IVT) voorafgaand aan MT. Deze effecten kunnen neurotoxiciteit, lekkage van de bloed-hersenbarrière en trombusfragmentatie door verzachting van de trombus omvatten.

Een andere reden voor niet-herstel bij MRCLEAN was het optreden van symptomatische intracraniale bloeding (sICH) bij 7% van de patiënten, die fataal was bij 65%. sICH kwam tijdens de interventie even vaak voor als in de controlegroep, wat suggereert dat deze complicatie niet kon worden toegeschreven aan de MT, maar eerder aan de voorbehandeling met IVT. Daarom veronderstellen de onderzoekers dat directe MT kan leiden tot een absolute toename van 8% in goede uitkomst in vergelijking met MT voorafgegaan door IVT.

Doelstelling: Beoordelen of directe MT niet-inferieur is in vergelijking met gecombineerde IVT plus MT bij patiënten met AIS als gevolg van een LVO van de anterieure circulatie, en om wijziging van het behandelingseffect door de aanwezigheid van ICAD te beoordelen.

Onderzoeksopzet: Dit is een multicenter, prospectief, open-label onderzoek met parallelle groepen met geblindeerde uitkomstbeoordeling (PROBE-ontwerp) dat non-inferioriteit van directe MT in vergelijking met gecombineerde IVT plus MT beoordeelt.

Studiepopulatie: Patiënten met acute ischemische beroerte en een bevestigde anterieure circulatie-occlusie door CTA. Start van IVT moet mogelijk zijn binnen 4,5 uur na aanvang van de symptomen. Leeftijd moet 18 jaar of ouder zijn en NIHSS 2 of meer.

INSLUITINGSCRITERIA

• een klinische diagnose van acute ischemische beroerte,
• veroorzaakt door een grote vaatafsluiting van de voorste circulatie (intracraniale halsslagader of middelste M1/proximale M2) hersenslagader bevestigd door CTA,
• CT of MRI sluiten intracraniële bloeding uit,
• in aanmerking komen voor IVT en MT (binnen 4,5 uur na aanvang van de symptomen),
• een score van minimaal 2 op de NIH Stroke Scale,
• leeftijd van 18 jaar of ouder,
• schriftelijke geïnformeerde toestemming. UITSLUITINGSCRITERIA
• Invaliditeit vóór de beroerte die de beoordeling van het functionele resultaat na 90 dagen belemmert, d.w.z. mRS >2

• Elke contra-indicatie voor IVT, volgens de richtlijnen van de American Heart Association, d.w.z.:

  • arteriële bloeddruk hoger dan 185/110 mmHg
  • bloedglucose lager dan 2,7 of hoger dan 22,2 mmol/L
  • herseninfarct in de voorgaande 6 weken met resterende neurologische uitval of tekenen van recent infarct op neuro-imaging
  • ernstig hoofdtrauma in de voorgaande 3 maanden
  • grote operatie of ernstig trauma in de afgelopen 2 weken
  • gastro-intestinale of urinewegbloeding in de voorgaande 3 weken
  • eerdere intracerebrale bloeding
  • gebruik van antistollingsmiddelen met INR hoger dan 1,7
  • bekend aantal trombocyten minder dan 100 x 109/L
  • behandeling met directe trombine of factor X-remmers
  • behandeling met heparine (APTT overschrijdt de bovengrens van de normale waarde) in de voorafgaande 48 uur.

Interventie: De interventiegroep ondergaat onmiddellijk MT met behulp van een stentretriever, zoals aanbevolen door de stuurgroep. De standaardzorggroep krijgt IVT 0,9 mg/kg met een maximale dosis van 90 mg in één uur, gevolgd door MT met behulp van een stentretriever. de onderzoekers streven ernaar om vertragingen in verband met IVT-toediening tot een minimum te beperken om het effect van IVT zelf met MT adequaat te kunnen beoordelen.

Belangrijkste studieparameters/uitkomsten: De primaire uitkomst is de score op de gewijzigde Rankin-schaal die blind werd beoordeeld na 90 (+/- 14) dagen. Een gemeenschappelijke odds ratio, aangepast voor de prognostische factoren (leeftijd, NIHSS, collaterale score), die de verschuiving op de mRS-schaal met 6 categorieën weergeeft, gemeten na 3 maanden, geschat met ordinale logistische regressie, zal de primaire effectparameter zijn.

Secundaire uitkomstmaten: 1. overlijden binnen 90 +/- 14 dagen; 2. pre-interventionele reperfusie beoordeeld op eerste intracraniale DSA; 3. eTICI19-score op definitieve angiografie van MT; 4. score op de NIHSS na 24 +/- 6 uur en 5-7 dagen, of bij ontslag; 5. rekanalisatiesnelheid bij 24-72 uur door CTA; 6. Uiteindelijk laesievolume na 5-7 dagen op NCCT20; 7. score op de EuroQoL 5-dimensies 5-level (EQ5D-5L)21 en Barthel-index22 op 90 +/- 14 dagen; 8. dichotome klinische uitkomst op de mRS na 90 +/- 14 dagen.