Suora valtimonsisäinen trombektomia suuren verisuonen tukkeutuneen AIS-potilaiden revaskularisoimiseksi tehokkaasti Kiinan korkea-asteen sairaaloissa (DIRECT-MT)

Protokollan otsikko: Suora valtimonsisäinen trombektomia AIS-potilaiden revaskularisoimiseksi, joilla on suuri verisuonen tukos Tehokkaasti Kiinan kolmannen asteen sairaaloissa: Multicenter satunnaistettu kliininen tutkimus (DIRECT-MT) Perustelut: Mekaaninen trombektomia (MT) irrotettavien stenttien avulla on osoittautunut turvalliseksi ja tehokas potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus (AIS), joiden etuverenkierron suuri suonen tukos on vahvistettu ja joilla toimenpide voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa taudin alkamisesta. Rekanalisoinnista huolimatta huomattava osa potilaista ei parane. Tämän voidaan katsoa johtuvan suonensisäisen hoidon (IVT) mahdollisista haittavaikutuksista ennen MT:tä. Näitä vaikutuksia voivat olla neurotoksisuus, veri-aivoesteen vuoto ja veritulpan pirstoutuminen trombin pehmenemisen seurauksena.

Toinen syy toipumatta MRCLEANissa oli oireisen intrakraniaalisen verenvuodon (sICH) esiintyminen 7 %:lla potilaista, joka oli kuolemaan johtava 65 %:lla. sICH esiintyi yhtä usein interventiossa kuin kontrolliryhmässä, mikä viittaa siihen, että tämä komplikaatio ei voinut johtua MT:stä, vaan pikemminkin IVT:n esihoidosta. Siksi tutkijat olettavat, että suora MT voi johtaa 8 % absoluuttiseen kasvuun hyvässä tuloksessa verrattuna MT:hen, jota edeltää IVT.

Tavoite: Arvioida, onko suora MT ei huonompi verrattuna yhdistettyyn IVT:hen ja MT:hen potilailla, joilla on AIS anteriorisen verenkierron LVO:n vuoksi, ja arvioida hoidon vaikutuksen muutosta ICAD:n läsnäolon vuoksi.

Tutkimussuunnitelma: Tämä on monikeskus, prospektiivinen, avoin rinnakkaisryhmäkoe, jossa on sokkoutettu tulosarviointi (PROBE-suunnittelu), jossa arvioidaan suoran MT:n non-inferioriteettia yhdistettyyn IVT:hen ja MT:hen.

Tutkimuspopulaatio: Potilaat, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja CTA:lla vahvistettu etuverenkierron tukos. IVT on aloitettava 4,5 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Iän on oltava vähintään 18-vuotias ja NIHSS 2 tai vanhempi.

SISÄLLYTTÄMISKRITEERIT

• akuutin iskeemisen aivohalvauksen kliininen diagnoosi,
• joka johtuu CTA:n vahvistamasta etummaisen verenkierron (kallonsisäinen kaulavaltimo tai keskimmäinen M1/proksimaalinen M2) aivovaltimon suuri suonen tukos,
• CT tai MRI sulkee pois kallonsisäisen verenvuodon,
• kelvollinen IVT ja MT (4,5 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta),
• vähintään 2 NIH:n aivohalvausasteikolla,
• 18 vuotta täyttänyt tai vanhempi,
• kirjallinen tietoinen suostumus. POISTAMISKRITEERIT
• Aivohalvausta edeltävä vamma, joka häiritsee toiminnallisen tuloksen arviointia 90 päivän kohdalla, eli mRS >2

• Kaikki IVT:n vasta-aiheet American Heart Associationin ohjeiden mukaan, esim.

  • valtimoverenpaine yli 185/110 mmHg
  • verensokeri alle 2,7 tai yli 22,2 mmol/l
  • aivoinfarkti viimeisten 6 viikon aikana, jossa on jäännös neurologinen vajaus tai merkkejä äskettäisestä infarktista hermokuvauksessa
  • vakava päävamma viimeisen 3 kuukauden aikana
  • suuri leikkaus tai vakava trauma viimeisen 2 viikon aikana
  • maha-suolikanavan tai virtsateiden verenvuoto viimeisen 3 viikon aikana
  • aiempi aivoverenvuoto
  • antikoagulantin käyttö, jonka INR on yli 1,7
  • tunnettu trombosyyttimäärä alle 100 x 109/l
  • hoito suorilla trombiinin tai tekijä X:n estäjillä
  • hepariinihoitoa (APTT ylittää normaaliarvon ylärajan) edellisten 48 tunnin aikana.

Interventio: Interventioryhmälle tehdään välitön MT käyttämällä stentinnoutajaa ohjauskomitean suosituksen mukaisesti. Vakiohoitoryhmä saa IVT 0,9 mg/kg maksimiannoksella 90 mg tunnissa, minkä jälkeen MT stentinnoutajaa käyttäen. tutkijat pyrkivät vähentämään IVT-antoon liittyviä viiveitä minimiin voidakseen arvioida riittävästi itse ammatillisen koulutuksen vaikutusta MT:hen.

Tärkeimmät tutkimusparametrit/tulokset: Ensisijainen tulos on modifioidun Rankin-asteikon pistemäärä, joka on arvioitu sokeasti 90 (+/- 14) päivän kohdalla. Ennustetekijöiden (ikä, NIHSS, collateral score) mukaan korjattu yhteinen todennäköisyyssuhde, joka edustaa muutosta 6-luokan mRS-asteikolla mitattuna 3 kuukauden kohdalla, arvioituna ordinaalisella logistisella regressiolla, on ensisijainen vaikutusparametri.

Toissijaiset seuraukset: 1. kuolema 90 +/- 14 päivän sisällä; 2. interventiota edeltävä reperfuusio, joka on arvioitu ensimmäisellä kallonsisäisellä DSA:lla; 3. eTICI19-pisteet MT:n lopullisessa angiografiassa; 4. NIHSS-pisteet klo 24 +/- 6 tuntia ja 5-7 päivää tai kotiutuksen yhteydessä; 5. uudelleenkanavan nopeus 24-72 h CTA:lla; 6. Lopullinen leesion tilavuus 5-7 päivän kohdalla NCCT20:llä; 7. EuroQoL 5-ulottuvuuden 5-tason (EQ5D-5L)21 ja Barthel-indeksin22 pisteet 90 +/- 14 päivän kohdalla; 8. kaksijakoinen kliininen tulos mRS:llä 90 +/- 14 päivän kohdalla.