Direkt intraarteriell trombektomi för att revaskularisera AIS-patienter med ocklusion av stora kärl effektivt på kinesiska tertiära sjukhus (DIRECT-MT)

Protokolltitel: Direkt intraarteriell trombektomi för att revaskularisera AIS-patienter med ocklusion av stora kärl Effektivt på kinesiska tertiära sjukhus: en multicenter randomiserad klinisk studie (DIRECT-MT) Motiv: Mekanisk trombektomi (MT) med hjälp av återtagbara stentar har visat sig vara säker och effektiv hos patienter med akut ischemisk stroke (AIS) med bekräftad ocklusion av stora kärl av den främre cirkulationen och hos vilka proceduren kan påbörjas inom 6 timmar från början. Trots rekanalisering återhämtar sig inte en stor del av patienterna. Detta kan tillskrivas potentiella negativa effekter av den intravenösa behandlingen (IVT) före MT. Dessa effekter kan inkludera neurotoxicitet, blod-hjärnbarriärläckage och trombfragmentering genom uppmjukning av tromben.

En annan orsak till att MRCLEAN inte återhämtade sig var förekomsten av symtomatisk intrakraniell blödning (sICH) hos 7 % av patienterna, vilket var dödligt hos 65 %. sICH inträffade lika ofta i interventionen som i kontrollgruppen, vilket tyder på att denna komplikation inte kunde tillskrivas MT, utan snarare till förbehandling med IVT. Därför antar utredarna att direkt MT kan leda till en 8% absolut ökning av gott resultat jämfört med MT som föregås av IVT.

Mål: Att bedöma om direkt MT är non-inferior jämfört med kombinerad IVT plus MT hos patienter med AIS på grund av en främre cirkulations-LVO, och att bedöma modifiering av behandlingseffekt genom närvaro av ICAD.

Studiedesign: Detta är en multicenter, prospektiv, öppen parallellgruppsstudie med blindad resultatbedömning (PROBE-design) som bedömer icke-underlägsenhet för direkt MT jämfört med kombinerad IVT plus MT.

Studiepopulation: Patienter med akut ischemisk stroke och en bekräftad främre cirkulationsocklusion av CTA. Initiering av IVT måste vara genomförbart inom 4,5 timmar från symtomdebut. Åldern måste vara 18 eller äldre och NIHSS 2 eller mer.

INKLUSIONSKRITERIER

• en klinisk diagnos av akut ischemisk stroke,
• orsakad av en stor kärltilltäppning av den främre cirkulationen (intrakraniell halspulsåder eller mellersta M1/proximal M2) cerebral artär bekräftad av CTA,
• CT eller MRT utesluter intrakraniell blödning,
• kvalificerad för IVT och MT (inom 4,5 timmar efter symtomdebut),
• en poäng på minst 2 på NIH Stroke Scale,
• ålder 18 år eller äldre,
• skriftligt informerat samtycke. EXKLUSIONS KRITERIER
• Handikapp före stroke som stör bedömningen av funktionellt resultat efter 90 dagar, dvs mRS >2

• Alla kontraindikationer för IVT, enligt riktlinjer från American Heart Association, dvs.

  • arteriellt blodtryck som överstiger 185/110 mmHg
  • blodsocker mindre än 2,7 eller över 22,2 mmol/L
  • hjärninfarkt under de senaste 6 veckorna med kvarvarande neurologisk underskott eller tecken på nyligen infarkt på neuro-avbildning
  • allvarligt huvudtrauma under de senaste 3 månaderna
  • större operation eller allvarligt trauma under de senaste 2 veckorna
  • gastrointestinala eller urinvägsblödningar under de senaste 3 veckorna
  • tidigare intracerebral blödning
  • användning av antikoagulantia med INR som överstiger 1,7
  • känt trombocytantal mindre än 100 x 109/L
  • behandling med direkt trombin eller faktor X-hämmare
  • behandling med heparin (APTT överskrider den övre gränsen för normalvärdet) under de föregående 48 timmarna.

Intervention: Interventionsgruppen kommer att genomgå omedelbar MT med hjälp av en stentretriever, enligt rekommendation från styrgruppen. Standardvårdsgruppen får IVT 0,9 mg/kg med en maximal dos på 90 mg på en timme, följt av MT med stentretriever. utredarna strävar efter att minska förseningar i samband med IVT-administration till ett minimum för att på ett adekvat sätt bedöma effekten av IVT i sig med MT.

Huvudsakliga studieparametrar/resultat: Det primära resultatet är poängen på den modifierade Rankin-skalan bedömd blint efter 90 (+/- 14) dagar. En vanlig oddskvot, justerad för de prognostiska faktorerna (ålder, NIHSS, kollateralpoäng), som representerar skiftet på 6-kategorin mRS-skalan mätt vid 3 månader, uppskattad med ordinär logistisk regression, kommer att vara den primära effektparametern.

Sekundära utfall: 1. död inom 90 +/- 14 dagar; 2. pre-interventionell reperfusion bedömd på första intrakraniell DSA; 3. eTICI19 poäng på slutlig angiografi av MT; 4. poäng på NIHSS vid 24 +/- 6 timmar och 5-7 dagar, eller vid utskrivning; 5. rekanaliseringshastighet vid 24-72 timmar av CTA; 6. Slutlig lesionsvolym efter 5-7 dagar på NCCT20; 7. poäng på EuroQoL 5-dimensioner 5-nivå (EQ5D-5L)21 och Barthel index22 vid 90 +/- 14 dagar; 8. dikotomt kliniskt utfall på mRS vid 90 +/- 14 dagar.