Direkte intraarteriel trombektomi for effektivt at revaskularisere AIS-patienter med stor karokklusion på kinesiske tertiære hospitaler (DIRECT-MT)

Protokoltitel: Direkte intraarteriel trombektomi med henblik på at revaskularisere AIS-patienter med stor karokklusion Effektivt på kinesiske tertiære hospitaler: et multicenter randomiseret klinisk forsøg (DIRECT-MT) Begrundelse: Mekanisk trombektomi (MT) ved hjælp af genfindelige stenter er blevet bevist sikker og effektiv til patienter med akut iskæmisk slagtilfælde (AIS) med bekræftet storkarokklusion af det forreste kredsløb, og hvor proceduren kan påbegyndes inden for 6 timer fra starten. På trods af rekanalisering bliver en betydelig del af patienterne ikke raske. Dette kan tilskrives potentielle bivirkninger af den intravenøse behandling (IVT) før MT. Disse virkninger kan omfatte neurotoksicitet, lækage af blod-hjernebarriere og trombefragmentering gennem blødgøring af tromben.

En anden årsag til manglende bedring i MRCLEAN var forekomsten af ​​symptomatisk intrakraniel blødning (sICH) hos 7 % af patienterne, som var dødelig hos 65 %. sICH forekom lige så ofte i interventionen som i kontrolgruppen, hvilket tyder på, at denne komplikation ikke kunne tilskrives MT, men snarere til forbehandling med IVT. Derfor antager efterforskerne, at direkte MT kan føre til en 8% absolut stigning i godt resultat sammenlignet med MT forud for IVT.

Formål: At vurdere om direkte MT er non-inferiør sammenlignet med kombineret IVT plus MT hos patienter med AIS på grund af en forreste cirkulations-LVO, og at vurdere behandlingseffektmodifikation ved tilstedeværelse af ICAD.

Undersøgelsesdesign: Dette er et multicenter, prospektivt, åbent parallelt gruppeforsøg med blindet resultatvurdering (PROBE-design), der vurderer non-inferiority af direkte MT sammenlignet med kombineret IVT plus MT.

Undersøgelsespopulation: Patienter med akut iskæmisk slagtilfælde og en bekræftet anterior cirkulationsokklusion ved CTA. Påbegyndelse af IVT skal være mulig inden for 4,5 timer fra symptomdebut. Alder skal være 18 eller derover og NIHSS 2 eller derover.

INKLUSIONSKRITERIER

• en klinisk diagnose af akut iskæmisk slagtilfælde,
• forårsaget af en stor karokklusion af den forreste cirkulation (intrakraniel carotisarterie eller midterste M1/proksimal M2) cerebral arterie bekræftet af CTA,
• CT eller MR udelukker intrakraniel blødning,
• kvalificeret til IVT og MT (inden for 4,5 timer efter symptomdebut),
• en score på mindst 2 på NIH Stroke Scale,
• alder på 18 år eller ældre,
• skriftligt informeret samtykke. EXKLUSIONSKRITERIER
• Invaliditet før slagtilfælde, der forstyrrer vurderingen af ​​funktionelt resultat efter 90 dage, dvs. mRS >2

• Enhver kontraindikation for IVT i henhold til retningslinjer fra American Heart Association, dvs.

  • arterielt blodtryk over 185/110 mmHg
  • blodsukker mindre end 2,7 eller over 22,2 mmol/L
  • cerebralt infarkt i de foregående 6 uger med resterende neurologisk underskud eller tegn på nyligt infarkt på neuro-billeddannelse
  • alvorlige hovedtraumer i de foregående 3 måneder
  • større operation eller alvorlige traumer inden for de foregående 2 uger
  • mave-tarm- eller urinvejsblødning i de foregående 3 uger
  • tidligere intracerebral blødning
  • brug af antikoagulant med INR over 1,7
  • kendt trombocyttal mindre end 100 x 109/L
  • behandling med direkte trombin eller faktor X-hæmmere
  • behandling med heparin (APTT overstiger den øvre grænse for normal værdi) i de foregående 48 timer.

Intervention: Interventionsgruppen vil gennemgå øjeblikkelig MT ved hjælp af en stent retriever, som anbefalet af styregruppen. Standardbehandlingsgruppen vil modtage IVT 0,9 mg/kg med en maksimal dosis på 90 mg på en time, efterfulgt af MT med en stentretriever. efterforskerne stræber efter at reducere forsinkelser forbundet med IVT-administration til et minimum for tilstrækkeligt at vurdere effekten af ​​IVT selv med MT.

Hovedundersøgelsesparametre/-resultater: Det primære resultat er scoren på den modificerede Rankin-skala vurderet blindt efter 90 (+/- 14) dage. Et fælles oddsforhold, justeret for de prognostiske faktorer (alder, NIHSS, collateral score), der repræsenterer skiftet på 6-kategori mRS-skalaen målt efter 3 måneder, estimeret med ordinal logistisk regression, vil være den primære effektparameter.

Sekundære udfald: 1. død inden for 90 +/- 14 dage; 2. præ-interventionel reperfusion vurderet på første intrakraniel DSA; 3. eTICI19-score på endelig angiografi af MT; 4. score på NIHSS ved 24 +/- 6 timer og 5-7 dage eller ved udskrivelse; 5. rekanaliseringshastighed ved 24-72 timer ved CTA; 6. Endelig læsionsvolumen efter 5-7 dage på NCCT20; 7. score på EuroQoL 5-dimensioner 5-niveau (EQ5D-5L)21 og Barthel index22 ved 90 +/- 14 dage; 8. dikotomisk klinisk resultat på mRS ved 90 +/- 14 dage.