Direkte intraarteriell trombektomi for å revaskularisere AIS-pasienter med stor karokklusjon effektivt i kinesiske tertiære sykehus (DIRECT-MT)

Protokolltittel: Direkte intraarteriell trombektomi for å revaskularisere AIS-pasienter med okklusjon av store kar Effektivt i kinesiske tertiære sykehus: en multisenter randomisert klinisk studie (DIRECT-MT) Begrunnelse: Mekanisk trombektomi (MT) ved hjelp av gjenvinnbare stenter har blitt bevist trygt og effektiv hos pasienter med akutt iskemisk slag (AIS) med bekreftet storkarokklusjon av den fremre sirkulasjonen og hvor prosedyren kan startes innen 6 timer fra oppstart. Til tross for rekanalisering er det en betydelig andel av pasientene som ikke blir friske. Dette kan tilskrives potensielle bivirkninger av den intravenøse behandlingen (IVT) før MT. Disse effektene kan omfatte nevrotoksisitet, lekkasje av blod-hjernebarriere og trombefragmentering gjennom mykning av tromben.

En annen årsak til manglende restitusjon i MRCLEAN var forekomsten av symptomatisk intrakraniell blødning (sICH) hos 7 % av pasientene, som var dødelig hos 65 %. sICH oppstod like ofte i intervensjonen som i kontrollgruppen, noe som tyder på at denne komplikasjonen ikke kunne tilskrives MT, men snarere til forbehandling med IVT. Derfor antar etterforskerne at direkte MT kan føre til en absolutt økning på 8 % i godt resultat sammenlignet med MT foran IVT.

Mål: Å vurdere om direkte MT er non-inferior sammenlignet med kombinert IVT pluss MT hos pasienter med AIS på grunn av en fremre sirkulasjons-LVO, og å vurdere behandlingseffektmodifikasjon ved tilstedeværelse av ICAD.

Studiedesign: Dette er en multisenter, prospektiv, åpen parallell gruppeforsøk med blindet utfallsvurdering (PROBE-design) som vurderer ikke-underlegenhet av direkte MT sammenlignet med kombinert IVT pluss MT.

Studiepopulasjon: Pasienter med akutt iskemisk hjerneslag og bekreftet fremre sirkulasjonsokklusjon ved CTA. Oppstart av IVT må være mulig innen 4,5 timer fra symptomdebut. Alder må være 18 år eller over og NIHSS 2 eller mer.

INKLUSJONSKRITERIER

• en klinisk diagnose av akutt iskemisk slag,
• forårsaket av en stor karokklusjon av den fremre sirkulasjonen (intrakraniell halspulsåre eller midtre M1/proksimal M2) cerebral arterie bekreftet av CTA,
• CT eller MR utelukker intrakraniell blødning,
• kvalifisert for IVT og MT (innen 4,5 timer etter symptomdebut),
• en poengsum på minst 2 på NIH Stroke Scale,
• alder 18 år eller eldre,
• skriftlig informert samtykke. UTSLUTTELSESKRITERIER
• Pre-slag funksjonshemming som forstyrrer vurderingen av funksjonelt utfall ved 90 dager, dvs. mRS >2

• Enhver kontraindikasjon for IVT, i henhold til retningslinjer fra American Heart Association, dvs.:

  • arterielt blodtrykk over 185/110 mmHg
  • blodsukker mindre enn 2,7 eller over 22,2 mmol/L
  • hjerneinfarkt de siste 6 ukene med gjenværende nevrologisk underskudd eller tegn på nylig infarkt på nevro-avbildning
  • alvorlige hodeskader de siste 3 månedene
  • større operasjon eller alvorlige traumer de siste 2 ukene
  • gastrointestinal eller urinveisblødning de siste 3 ukene
  • tidligere intracerebral blødning
  • bruk av antikoagulant med INR over 1,7
  • kjent trombocyttantall mindre enn 100 x 109/L
  • behandling med direkte trombin eller faktor X-hemmere
  • behandling med heparin (APTT overskrider øvre grense for normalverdi) i løpet av de foregående 48 timene.

Intervensjon: Intervensjonsgruppen vil gjennomgå umiddelbar MT ved bruk av stent retriever, som anbefalt av styringsgruppen. Standardbehandlingsgruppen vil få IVT 0,9 mg/kg med en maksimal dose på 90 mg i løpet av en time, etterfulgt av MT ved bruk av stentretriever. etterforskerne streber etter å redusere forsinkelser forbundet med IVT-administrasjon til et minimum for å kunne vurdere effekten av IVT i seg selv med MT.

Hovedstudieparametere/-utfall: Det primære utfallet er skåren på den modifiserte Rankin-skalaen vurdert blindt etter 90 (+/- 14) dager. Et vanlig oddsforhold, justert for de prognostiske faktorene (alder, NIHSS, collateral score), som representerer skiftet på 6-kategori mRS-skalaen målt ved 3 måneder, estimert med ordinal logistisk regresjon, vil være den primære effektparameteren.

Sekundære utfall: 1. død innen 90 +/- 14 dager; 2. pre-intervensjonell reperfusjon vurdert på første intrakranielle DSA; 3. eTICI19-score på endelig angiografi av MT; 4. score på NIHSS ved 24 +/- 6 timer og 5-7 dager, eller ved utskrivning; 5. rekanaliseringshastighet ved 24-72 timer ved CTA; 6. Endelig lesjonsvolum etter 5-7 dager på NCCT20; 7. score på EuroQoL 5-dimensjoner 5-nivå (EQ5D-5L)21 og Barthel-indeks22 ved 90 +/- 14 dager; 8. dikotomt klinisk utfall på mRS ved 90 +/- 14 dager.