Trombectomía intraarterial directa para revascularizar pacientes con AIS con oclusión de grandes vasos de manera eficiente en hospitales terciarios chinos (DIRECT-MT)

Título del protocolo: Trombectomía intraarterial directa para revascularizar pacientes con AIS con oclusión de vasos grandes de manera eficiente en hospitales terciarios chinos: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (DIRECT-MT) Justificación: se ha demostrado que la trombectomía mecánica (MT) por medio de stents recuperables es segura y eficaz en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) con oclusión de grandes vasos de la circulación anterior confirmada y en quienes el procedimiento puede iniciarse dentro de las 6 horas desde el inicio. A pesar de la recanalización, una proporción considerable de pacientes no se recupera. Esto puede atribuirse a los posibles efectos adversos del tratamiento intravenoso (TVI) previo a la MT. Estos efectos podrían incluir neurotoxicidad, fuga de la barrera hematoencefálica y fragmentación del trombo por ablandamiento del mismo.

Otro motivo de la falta de recuperación en MRCLEAN fue la aparición de hemorragia intracraneal sintomática (sICH, por sus siglas en inglés) en el 7 % de los pacientes, que fue mortal en el 65 %. La sICH ocurrió con tanta frecuencia en el grupo de intervención como en el de control, lo que sugiere que esta complicación no podría atribuirse a la MT, sino al pretratamiento con IVT. Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que la MT directa puede conducir a un aumento absoluto del 8 % en el buen resultado en comparación con la MT precedida por IVT.

Objetivo: Evaluar si la MT directa no es inferior a la combinación de IVT más MT en pacientes con AIS debido a una LVO de la circulación anterior, y evaluar la modificación del efecto del tratamiento por la presencia de ICAD.

Diseño del estudio: Este es un ensayo multicéntrico, prospectivo, abierto, de grupos paralelos con evaluación de resultados cegada (diseño PROBE) que evalúa la no inferioridad de la MT directa en comparación con la IVT más la MT combinadas.

Población de estudio: Pacientes con ictus isquémico agudo y oclusión de la circulación anterior confirmada por CTA. El inicio de la IVT debe ser factible dentro de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. La edad debe ser mayor de 18 años y NIHSS 2 o mayor.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular isquémico agudo,
• causado por una oclusión de un vaso grande de la circulación anterior (arteria carótida intracraneal o M1 media/M2 proximal) arteria cerebral confirmada por CTA,
• TC o RM que descarten hemorragia intracraneal,
• elegible para IVT y MT (dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas),
• una puntuación de al menos 2 en la escala de accidentes cerebrovasculares NIH,
• edad de 18 años o más,
• Consentimiento informado por escrito. CRITERIO DE EXCLUSIÓN
• Incapacidad previa al accidente cerebrovascular que interfiere con la evaluación del resultado funcional a los 90 días, es decir, mRS > 2

• Cualquier contraindicación para IVT, de acuerdo con las pautas de la American Heart Association, es decir:

  • presión arterial superior a 185/110 mmHg
  • glucosa en sangre inferior a 2,7 o superior a 22,2 mmol/L
  • infarto cerebral en las 6 semanas previas con déficit neurológico residual o signos de infarto reciente en neuroimagen
  • traumatismo craneoencefálico grave en los 3 meses anteriores
  • cirugía mayor o traumatismo grave en las 2 semanas anteriores
  • hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en las 3 semanas anteriores
  • hemorragia intracerebral previa
  • uso de anticoagulantes con INR superior a 1,7
  • recuento conocido de trombocitos inferior a 100 x 109/L
  • tratamiento con trombina directa o inhibidores del factor X
  • tratamiento con heparina (TTPA superior al límite superior del valor normal) en las 48 horas previas.

Intervención: El grupo de intervención se someterá a MT inmediata utilizando un stent retriever, según lo recomendado por el comité directivo. El grupo de atención estándar recibirá IVT 0,9 mg/kg con una dosis máxima de 90 mg en una hora, seguido de MT con un stent retriever. los investigadores se esfuerzan por reducir al mínimo los retrasos asociados con la administración de IVT para evaluar adecuadamente el efecto de IVT en sí mismo con MT.

Principales parámetros/resultados del estudio: El resultado primario es la puntuación en la escala de Rankin modificada evaluada de forma ciega a los 90 (+/- 14) días. Un odds ratio común, ajustado por los factores pronósticos (edad, NIHSS, puntaje colateral), que representa el cambio en la escala mRS de 6 categorías medida a los 3 meses, estimado con regresión logística ordinal, será el parámetro de efecto primario.

Resultados secundarios: 1. muerte dentro de los 90 +/- 14 días; 2. reperfusión previa a la intervención evaluada en la primera DSA intracraneal; 3. puntuación eTICI19 en la angiografía final de MT; 4. puntuación en el NIHSS a las 24 +/- 6 horas y 5-7 días, o al alta; 5. tasa de recanalización a las 24-72h por CTA; 6. Volumen final de la lesión a los 5-7 días en NCCT20; 7. puntuación en el EuroQoL de 5 dimensiones de 5 niveles (EQ5D-5L)21 y el índice de Barthel22 a los 90 +/- 14 días; 8. Resultado clínico dicotómico en la mRS a los 90 +/- 14 días.