Bezpośrednia trombektomia wewnątrztętnicza w celu skutecznej rewaskularyzacji pacjentów z AIS z niedrożnością dużych naczyń w chińskich szpitalach trzeciego stopnia (DIRECT-MT)

Tytuł protokołu: Bezpośrednia trombektomia wewnątrztętnicza w celu rewaskularyzacji pacjentów z AIS z niedrożnością dużych naczyń Skutecznie w chińskich szpitalach trzeciorzędowych: wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne (DIRECT-MT) Uzasadnienie: Udowodniono, że mechaniczna trombektomia (MT) za pomocą możliwych do odzyskania stentów jest bezpieczna i skuteczny u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym (AIS) z potwierdzoną niedrożnością dużych naczyń krążenia przedniego, u których zabieg można rozpocząć w ciągu 6 godzin od wystąpienia. Pomimo rekanalizacji znaczna część pacjentów nie wraca do zdrowia. Można to przypisać potencjalnym skutkom ubocznym leczenia dożylnego (IVT) przed MT. Efekty te mogą obejmować neurotoksyczność, wyciek z bariery krew-mózg i fragmentację skrzepliny poprzez jej rozmiękczenie.

Innym powodem braku wyzdrowienia w badaniu MRCLEAN było wystąpienie objawowego krwotoku śródczaszkowego (sICH) u 7% pacjentów, które zakończyło się zgonem u 65%. sICH występowało równie często w interwencji, jak w grupie kontrolnej, co sugeruje, że tego powikłania nie można przypisać MT, ale raczej wstępnemu leczeniu IVT. Dlatego badacze wysuwają hipotezę, że bezpośrednia MT może prowadzić do 8% bezwzględnego wzrostu dobrego wyniku w porównaniu z MT poprzedzoną IVT.

Cel: Ocena, czy bezpośrednia MT nie jest gorsza od złożonej IVT plus MT u pacjentów z AIS spowodowanym LVO przedniego krążenia oraz ocena modyfikacji efektu leczenia przez obecność ICAD.

Projekt badania: Jest to wieloośrodkowe, prospektywne, otwarte badanie w grupach równoległych z zaślepioną oceną wyników (projekt PROBE), oceniające równoważność bezpośredniej MT w porównaniu z kombinacją IVT i MT.

Populacja badana: Pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu i potwierdzoną niedrożnością przedniego krążenia w CTA. Rozpoczęcie IVT musi być możliwe w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów. Wiek musi wynosić co najmniej 18 lat, a NIHSS 2 lub więcej.

KRYTERIA PRZYJĘCIA

• rozpoznanie kliniczne ostrego udaru niedokrwiennego mózgu,
• spowodowane niedrożnością dużego naczynia krążenia przedniego (tętnica szyjna wewnątrzczaszkowa lub tętnica środkowa M1/proksymalna M2) mózgu potwierdzona badaniem CTA,
• CT lub MRI wykluczające krwotok śródczaszkowy,
• kwalifikują się do IVT i MT (w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów),
• wynik co najmniej 2 w skali udaru mózgu NIH,
• wiek 18 lat lub starszy,
• pisemna świadoma zgoda. KRYTERIA WYŁĄCZENIA
• Niepełnosprawność przed udarem, która utrudnia ocenę wyniku czynnościowego po 90 dniach, tj. mRS >2

• Wszelkie przeciwwskazania do IVT, zgodnie z wytycznymi American Heart Association, tj.:

  • ciśnienie tętnicze przekraczające 185/110 mmHg
  • stężenie glukozy we krwi poniżej 2,7 lub powyżej 22,2 mmol/l
  • zawał mózgu w ciągu ostatnich 6 tygodni z pozostałym ubytkiem neurologicznym lub objawami niedawnego zawału w badaniach neuroobrazowych
  • poważny uraz głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy
  • poważna operacja lub poważny uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni
  • krwotok z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu ostatnich 3 tygodni
  • przebyty krwotok śródmózgowy
  • stosowanie antykoagulantów o INR przekraczającym 1,7
  • znana liczba trombocytów mniejsza niż 100 x 109/l
  • leczenie bezpośrednimi inhibitorami trombiny lub czynnika X
  • leczenie heparyną (APTT przekracza górną granicę normy) w ciągu ostatnich 48 godzin.

Interwencja: Grupa interwencyjna zostanie natychmiast poddana zabiegowi MT przy użyciu stentu, zgodnie z zaleceniami komitetu sterującego. Grupa opieki standardowej otrzyma IVT 0,9 mg/kg z maksymalną dawką 90 mg w ciągu jednej godziny, a następnie MT przy użyciu stentu. badacze dążą do zmniejszenia opóźnień związanych z podawaniem IVT do minimum, aby odpowiednio ocenić wpływ samego IVT na MT.

Główne parametry/wyniki badania: Pierwszorzędowym wynikiem jest wynik w zmodyfikowanej Skali Rankina oceniany ślepo po 90 (+/- 14) dniach. Podstawowym parametrem efektu będzie wspólny iloraz szans, skorygowany o czynniki prognostyczne (wiek, NIHSS, wynik zabezpieczenia), reprezentujący przesunięcie w 6-kategoriowej skali mRS mierzonej po 3 miesiącach, oszacowanej za pomocą porządkowej regresji logistycznej.

Wyniki drugorzędowe: 1. zgon w ciągu 90 +/- 14 dni; 2. przedinterwencyjna reperfuzja oceniana na podstawie pierwszego wewnątrzczaszkowego DSA; 3. Wynik eTICI19 na końcowej angiografii MT; 4. wynik w skali NIHSS po 24 +/- 6 godzinach i 5-7 dniach lub przy wypisie; 5. wskaźnik rekanalizacji w 24-72h wg CTA; 6. Końcowa objętość zmiany po 5-7 dniach w NCCT20; 7. wynik w 5-wymiarowym 5-poziomowym EuroQoL (EQ5D-5L)21 i wskaźniku Barthel22 po 90 +/- 14 dniach; 8. dychotomiczny wynik kliniczny na mRS po 90 +/- 14 dniach.