Direkte intraarterielle Thrombektomie zur effizienten Revaskularisierung von AIS-Patienten mit großem Gefäßverschluss in chinesischen Tertiärkrankenhäusern (DIRECT-MT)

Titel des Protokolls: Direkte intraarterielle Thrombektomie zur effizienten Revaskularisierung von AIS-Patienten mit Verschluss großer Gefäße in chinesischen tertiären Krankenhäusern: eine multizentrische randomisierte klinische Studie (DIRECT-MT) Begründung: Die mechanische Thrombektomie (MT) mittels zurückziehbarer Stents hat sich als sicher erwiesen und wirksam bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) mit bestätigtem Verschluss großer Gefäße des vorderen Kreislaufs und bei denen das Verfahren innerhalb von 6 Stunden nach Beginn begonnen werden kann. Trotz Rekanalisation erholt sich ein erheblicher Teil der Patienten nicht. Dies kann auf mögliche Nebenwirkungen der intravenösen Behandlung (IVT) vor der MT zurückgeführt werden. Diese Wirkungen könnten Neurotoxizität, Durchsickern der Blut-Hirn-Schranke und Thrombusfragmentierung durch Erweichung des Thrombus umfassen.

Ein weiterer Grund für die Nichtheilung in MRCLEAN war das Auftreten einer symptomatischen intrakraniellen Blutung (sICH) bei 7 % der Patienten, die bei 65 % tödlich verlief. sICH trat in der Interventions- wie in der Kontrollgruppe ebenso häufig auf, was darauf hindeutet, dass diese Komplikation nicht auf die MT, sondern eher auf die Vorbehandlung mit IVT zurückzuführen ist. Daher stellen die Forscher die Hypothese auf, dass eine direkte MT im Vergleich zu einer MT mit vorangegangener IVT zu einer absoluten Steigerung von 8 % bei guten Ergebnissen führen kann.

Ziel: Beurteilung, ob die direkte MT im Vergleich zu kombinierter IVT plus MT bei Patienten mit AIS aufgrund eines LVO im vorderen Kreislauf nicht unterlegen ist, und Beurteilung der Modifikation des Behandlungseffekts durch das Vorhandensein von ICAD.

Studiendesign: Dies ist eine multizentrische, prospektive, offene Parallelgruppenstudie mit verblindeter Ergebnisbewertung (PROBE-Design), die die Nichtunterlegenheit von direkter MT im Vergleich zu kombinierter IVT plus MT bewertet.

Studienpopulation: Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und einem durch CTA bestätigten vorderen Kreislaufverschluss. Die Einleitung einer IVT muss innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn durchführbar sein. Das Alter muss mindestens 18 Jahre und NIHSS 2 oder mehr betragen.

EINSCHLUSSKRITERIEN

• eine klinische Diagnose eines akuten ischämischen Schlaganfalls,
• verursacht durch einen großen Gefäßverschluss des vorderen Kreislaufs (intrakranielle Halsschlagader oder mittlere M1/proximale M2) Hirnarterie bestätigt durch CTA,
• CT oder MRT zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung,
• geeignet für IVT und MT (innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome),
• eine Punktzahl von mindestens 2 auf der NIH Stroke Scale,
• Alter von 18 Jahren oder älter,
• schriftliche Einverständniserklärung. AUSSCHLUSSKRITERIEN
• Behinderung vor Schlaganfall, die die Beurteilung des funktionellen Ergebnisses nach 90 Tagen beeinträchtigt, d. h. mRS >2

• Jede Kontraindikation für IVT gemäß den Richtlinien der American Heart Association, d. h.:

  • arterieller Blutdruck über 185/110 mmHg
  • Blutzucker unter 2,7 oder über 22,2 mmol/L
  • Hirninfarkt in den letzten 6 Wochen mit verbleibendem neurologischem Defizit oder Anzeichen eines kürzlichen Infarkts in der Neurobildgebung
  • Schweres Kopftrauma in den letzten 3 Monaten
  • größere Operation oder schweres Trauma in den letzten 2 Wochen
  • Blutungen im Magen-Darm-Trakt oder in den Harnwegen in den letzten 3 Wochen
  • frühere intrazerebrale Blutung
  • Verwendung von Antikoagulanzien mit INR über 1,7
  • bekannte Thrombozytenzahl kleiner als 100 x 109/l
  • Behandlung mit direkten Thrombin- oder Faktor-X-Inhibitoren
  • Behandlung mit Heparin (APTT übersteigt die Obergrenze des Normalwerts) in den letzten 48 Stunden.

Intervention: Die Interventionsgruppe wird, wie vom Lenkungsausschuss empfohlen, einer sofortigen MT mit einem Stent-Retriever unterzogen. Die Standardversorgungsgruppe erhält IVT 0,9 mg/kg mit einer maximalen Dosis von 90 mg in einer Stunde, gefolgt von MT mit einem Stent-Retriever. Die Prüfärzte sind bestrebt, die mit der IVT-Verabreichung verbundenen Verzögerungen auf ein Minimum zu reduzieren, um die Wirkung der IVT selbst mit MT angemessen beurteilen zu können.

Hauptstudienparameter/Ergebnisse: Das primäre Ergebnis ist die Punktzahl auf der modifizierten Rankin-Skala, die nach 90 (+/- 14) Tagen blind bewertet wird. Ein um die prognostischen Faktoren (Alter, NIHSS, Collateral Score) angepasstes gemeinsames Odds Ratio, das die Verschiebung auf der 6-Kategorien-mRS-Skala darstellt, gemessen nach 3 Monaten, geschätzt mit ordinaler logistischer Regression, wird der primäre Effektparameter sein.

Sekundäre Folgen: 1. Tod innerhalb von 90 +/- 14 Tagen; 2. präinterventionelle Reperfusion, beurteilt anhand der ersten intrakraniellen DSA; 3. eTICI19-Score bei der abschließenden Angiographie von MT; 4. Bewertung auf dem NIHSS nach 24 +/- 6 Stunden und 5-7 Tagen oder bei der Entlassung; 5. Rekanalisierungsrate bei 24-72h durch CTA; 6. Endgültiges Läsionsvolumen nach 5–7 Tagen auf NCCT20; 7. Punktzahl auf dem EuroQoL 5-Dimensionen 5-Niveau (EQ5D-5L)21 und Barthel-Index22 bei 90 +/- 14 Tagen; 8. dichotomes klinisches Ergebnis auf dem mRS nach 90 +/- 14 Tagen.