Trombectomia intra-arteriosa diretta per rivascolarizzare in modo efficiente i pazienti affetti da AIS con occlusione dei grandi vasi negli ospedali terziari cinesi (DIRECT-MT)

Titolo del protocollo: Trombectomia intra-arteriosa diretta al fine di rivascolarizzare i pazienti con AIS con occlusione dei grandi vasi Efficientemente negli ospedali del terziario cinese: uno studio clinico multicentrico randomizzato (DIRECT-MT) Razionale: la trombectomia meccanica (MT) mediante stent recuperabili si è dimostrata sicura ed efficace nei pazienti con ictus ischemico acuto (AIS) con confermata occlusione dei grossi vasi della circolazione anteriore e nei quali la procedura può essere avviata entro 6 ore dall'esordio. Nonostante la ricanalizzazione, una percentuale considerevole di pazienti non si riprende. Ciò può essere attribuito a potenziali effetti avversi del trattamento endovenoso (IVT) prima della MT. Questi effetti potrebbero includere neurotossicità, perdita della barriera ematoencefalica e frammentazione del trombo attraverso l'ammorbidimento del trombo.

Un altro motivo per il mancato recupero in MRCLEAN è stato il verificarsi di emorragia intracranica sintomatica (sICH) nel 7% dei pazienti, che è stata fatale nel 65%. sICH si è verificato tanto spesso nell'intervento quanto nel gruppo di controllo, suggerendo che questa complicanza non poteva essere attribuita al MT, ma piuttosto al pre-trattamento con IVT. Pertanto, i ricercatori ipotizzano che la MT diretta possa portare a un aumento assoluto dell'8% di buoni risultati rispetto alla MT preceduta da IVT.

Obiettivo: valutare se la MT diretta è non inferiore rispetto alla combinazione di IVT più MT in pazienti con AIS a causa di un LVO della circolazione anteriore e valutare la modifica dell'effetto del trattamento in presenza di ICAD.

Disegno dello studio: si tratta di uno studio multicentrico, prospettico, a gruppi paralleli in aperto con valutazione dei risultati in cieco (progettazione PROBE) che valuta la non inferiorità della MT diretta rispetto alla combinazione di IVT più MT.

Popolazione in studio: pazienti con ictus ischemico acuto e occlusione della circolazione anteriore confermata da CTA. L'inizio dell'IVT deve essere fattibile entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi. L'età deve avere almeno 18 anni e NIHSS 2 o più.

CRITERIO DI INCLUSIONE

• una diagnosi clinica di ictus ischemico acuto,
• causato da un'occlusione di un grande vaso della circolazione anteriore (arteria carotide intracranica o arteria cerebrale media M1/prossimale M2) confermata da CTA,
• TC o RM che escludono emorragia intracranica,
• idoneo per IVT e MT (entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi),
• un punteggio di almeno 2 sulla scala NIH Stroke,
• età di 18 anni o più,
• consenso informato scritto. CRITERI DI ESCLUSIONE
• Disabilità pre-ictus che interferisce con la valutazione dell'esito funzionale a 90 giorni, ovvero mRS >2

• Eventuali controindicazioni per IVT, secondo le linee guida dell'American Heart Association, ovvero:

  • pressione arteriosa superiore a 185/110 mmHg
  • glicemia inferiore a 2,7 o superiore a 22,2 mmol/L
  • infarto cerebrale nelle 6 settimane precedenti con deficit neurologico residuo o segni di infarto recente al neuroimaging
  • grave trauma cranico nei 3 mesi precedenti
  • interventi chirurgici importanti o gravi traumi nelle 2 settimane precedenti
  • emorragia del tratto gastrointestinale o urinario nelle 3 settimane precedenti
  • pregressa emorragia intracerebrale
  • uso di anticoagulanti con INR superiore a 1,7
  • conta piastrinica nota inferiore a 100 x 109/L
  • trattamento con inibitori diretti della trombina o del fattore X
  • trattamento con eparina (APTT supera il limite superiore del valore normale) nelle 48 ore precedenti.

Intervento: il gruppo di intervento sarà sottoposto a MT immediato utilizzando uno stent retriever, come raccomandato dal comitato direttivo. Il gruppo di cura standard riceverà IVT 0,9 mg/kg con una dose massima di 90 mg in un'ora, seguita da MT utilizzando uno stent retriever. gli investigatori si sforzano di ridurre al minimo i ritardi associati alla somministrazione di IVT per valutare adeguatamente l'effetto dell'IVT stesso con MT.

Principali parametri/risultati dello studio: l'esito primario è il punteggio sulla scala Rankin modificata valutata alla cieca a 90 (+/- 14) giorni. Un odds ratio comune, aggiustato per i fattori prognostici (età, NIHSS, punteggio collaterale), che rappresenta lo spostamento sulla scala mRS a 6 categorie misurato a 3 mesi, stimato con la regressione logistica ordinale, sarà il parametro dell'effetto primario.

Outcome secondari: 1. morte entro 90 +/- 14 giorni; 2. riperfusione pre-interventistica valutata sul primo DSA intracranico; 3. Punteggio eTICI19 sull'angiografia finale di MT; 4. punteggio al NIHSS a 24 +/- 6 ore e 5-7 giorni, o alla dimissione; 5. tasso di ricanalizzazione a 24-72h tramite CTA; 6. Volume finale della lesione a 5-7 giorni su NCCT20; 7. punteggio su EuroQoL 5-dimensioni 5-livello (EQ5D-5L)21 e Barthel index22 a 90 +/- 14 giorni; 8. risultato clinico dicotomico sulla mRS a 90 +/- 14 giorni.