Intranazální dexmedetomidin plus ketamin pro procedurální sedaci (Ketodex)

Intranazální léky mohou nabídnout technicky jednodušší a bezbolestný přístup k procedurální sedaci (PSA); takový, který může být široce použitelný u pacientů s fobií z jehly, obtížným IV přístupem, omezenými zdroji nebo když jsou zkušenosti s umístěním IV omezené. Ačkoli bylo zjištěno, že IN ketamin je účinný při bolestech při zlomeninách, procedurální bolesti, předindukci anestezií a diagnostickém zobrazování, nedávný nedostatek této látky v nejvyšší koncentraci 100 mg/ml značně omezil možnost studovat její účinnost a následný klinický příjem. Náš výzkumný tým provedl tři systematické přehledy randomizovaných studií IN ketaminu a IN dexmedetomidinu u dětí podstupujících bolestivé procedury. Poslední přehled zahrnoval 18 studií (n=2128) u dětí ve věku od 1 měsíce do 14 let. Náš přehled zjistil, že IN dexmedetomidin v dávce 1-4 mcg/kg byl dobře tolerován a lepší než konvenční sedativa (midazolam a chloralhydrát) v poskytování adekvátní sedace 525/669 (78,5 %) dětem. Řada studií zjistila, že IN dexmedetomidin byl ve skutečnosti lepší než IN ketamin. Surendar a kol. zjistili, že IN dexmedetomidin v dávce 1,5 mcg/kg usnadnil úspěšnou sedaci u 18/21 (86 %) dětí podstupujících stomatologické zákroky a byl účinnější než IN ketamin 5 mg/kg. Gyanesh a kol. zjistili, že podíl dětí s uspokojivou IV sedací byl větší s IN dexmedetomidinem 1 mcg/kg ve srovnání s IN ketaminem 5 mg/kg [47/52 (90 %) oproti 43/52 (83 %), v tomto pořadí]. Mostafa a kol. zjistili, že IN dexmedetomidin 1 mcg/kg byl účinnější při usnadnění separace pečovatele než IN ketamin 5 mg/kg nebo IN midazolam 0,2 mg/kg [30/32 (92 %) oproti 22/32 (69 %) oproti 28/32 ( 88 %)]. Kromě toho se kombinace dexmedetomidinu a ketaminu jevila jako lepší než každé činidlo samostatně. Qiao a kol. zjistili, že IN dexmedetomidin 2 mcg/kg a perorální ketamin 3 mg/kg u dětí podstupujících IV zavedení byl lepší než IN dexmedetomidin 2,5 mcg/kg a samotný perorální ketamin 6 mg/kg (80,1 % oproti 47,6 % oproti 68,3 %, v tomto pořadí) . Bhat a kol. zjistili, že kombinace IN dexmedetomidinu 1 mcg/kg a IN ketaminu 2 mg/kg versus IN dexmedetomidin 1 mcg/kg samotného usnadnila větší přijetí obličejové masky (67 % oproti 52 %, v tomto pořadí) a větší toleranci oddělení pečovatele (93 % oproti 89 %, v tomto pořadí) (38). Našli jsme také důkaz, že vyšší dávky IN dexmedetomidinu byly účinnější. Konkrétněji, na horním konci rozmezí dávkování (1-4 mcg/kg), IN dexmedetomidin 3 mcg/kg byl lepší než IN ketamin 7 mg/kg; poskytnutí adekvátní sedace 25/29 (86,3 %) oproti 23/29 (79,4 %) dětí podstupujících IV zavedení, resp. Studie zaměřená na zjištění dávky IN dexmedetomidinu u dětí < 3 roky, které byly po operaci po srdeční operaci a podstoupily transtorakální echokardiografii, zjistila optimální střední účinnou dávku 3,3 mcg/kg (rozmezí 2,72–3,78 mcg/kg). Souhrnně náš přehled naznačuje, že nejúčinnějším a nejsnášenějším intranazálním prostředkem pro procedurální sedaci pro redukci zlomenin je kombinace IN dexmedetomidinu 4 mcg/kg a IN ketaminu 2–3 mg/kg. Existuje dostatek a pokračující důkazy o suboptimálním managementu procedurální bolesti u dětí, vysoké frekvenci ortopedických poranění vyžadujících IV zavedení pro PSA a nedostatek důkazů na podporu použití strategií, které snižují bolestivost IV. Neexistují však žádné studie, které by prokázaly účinnost IN ketaminu na redukci zlomenin u dětí. Aby bylo možné poskytnout spolehlivé důkazy podporující alternativní přístup, který vylučuje potřebu IV u dětí podstupujících PSA, navrhují výzkumníci studii, která by zodpověděla důležitou výzkumnou otázku: U dětí přicházejících na ED s ortopedickým poraněním vyžadujícím PSA, má IN Ketodex poskytují stejně účinnou sedaci jako IV ketamin?