Intranasal Dexmedetomidin Plus Ketamin til procedurel sedation (Ketodex)

Intranasal medicin kan tilbyde en teknisk nemmere og smertefri tilgang til procedureel sedation (PSA); en, der kan have udbredt anvendelighed hos patienter med nålefobi, vanskelig IV-adgang, ressourcebegrænsede indstillinger, eller når erfaringen med at placere en IV er begrænset. Selvom IN ketamin har vist sig at være effektivt til brudsmerter, proceduremæssige smerter, anæstetisk præ-induktion og diagnostisk billeddannelse, har en nylig mangel på dette middel i den højeste koncentration på 100 mg/ml alvorligt begrænset evnen til at studere dets effektivitet og deraf følgende klinisk optagelse. Vores forskerhold gennemførte tre systematiske gennemgange af randomiserede forsøg med IN ketamin og IN dexmedetomidin hos børn, der gennemgår smertefulde procedurer. Sidstnævnte gennemgang omfattede 18 forsøg (n=2128) af børn i alderen 1 måned til 14 år. Vores gennemgang fandt, at IN dexmedetomidin, doseret fra 1-4 mcg/kg, var veltolereret og overlegen i forhold til konventionelle beroligende midler (midazolam og chloralhydrat) ved at give tilstrækkelig sedation til 525/669 (78,5%) børn. En række undersøgelser viste, at IN dexmedetomidin faktisk var IN ketamin overlegen. Surendar et al. fandt, at IN dexmedetomidin ved 1,5 mcg/kg lettede vellykket sedation hos 18/21 (86%) af børn, der gennemgår tandbehandlinger, og var mere effektivt end IN ketamin 5 mg/kg. Gyanesh et al. fandt, at andelen af ​​børn med tilfredsstillende IV-sedation var større med IN dexmedetomidin 1 mcg/kg sammenlignet med IN ketamin 5 mg/kg [47/52 (90%) mod henholdsvis 43/52 (83%)]. Mostafa et al. fandt, at IN dexmedetomidin 1 mcg/kg var mere effektivt til at lette adskillelse fra omsorgspersoner end IN ketamin 5 mg/kg eller IN midazolam 0,2 mg/kg [30/32 (92%) versus 22/32 (69%) versus 28/32 ( 88 %), henholdsvis]. Desuden syntes en kombination af dexmedetomidin og ketamin at være overlegen end begge midler alene. Qiao et al. fandt, at IN dexmedetomidin 2 mcg/kg og oral ketamin 3 mg/kg hos børn, der gennemgår IV-indsættelse, var bedre end både IN dexmedetomidin 2,5 mcg/kg og oral ketamin 6 mg/kg alene (henholdsvis 80,1 % versus 47,6 % versus 68,3 %). . Bhat et al. fandt, at en kombination af IN dexmedetomidin 1 mcg/kg og IN ketamin 2 mg/kg versus IN dexmedetomidin 1 mcg/kg alene faciliterede større accept af ansigtsmaske (henholdsvis 67 % versus 52 %) og større tolerance over for omsorgspersoners adskillelse (93 % mod henholdsvis 89 %) (38). Vi fandt også bevis for, at højere doser af IN dexmedetomidin var mere effektive. Mere specifikt, i den højere ende af doseringsområdet (1-4 mcg/kg), var IN dexmedetomidin 3 mcg/kg bedre end IN ketamin 7 mg/kg; give tilstrækkelig sedation til henholdsvis 25/29 (86,3%) versus 23/29 (79,4%) af børn, der gennemgår IV-indsættelse. En dosisfindende undersøgelse af IN dexmedetomidin hos børn < 3 år, som var postoperative fra hjertekirurgi og var under transthorax ekkokardiografi, fandt en optimal median effektiv dosis på 3,3 mcg/kg (interval 2,72-3,78) mcg/kg). Samlet set tyder vores gennemgang på, at det mest effektive og tolerable intranasale middel til procedurel sedation til frakturreduktion er en kombination af IN dexmedetomidin 4 mcg/kg og IN ketamin 2-3 mg/kg. Der er rigelig og løbende evidens for suboptimal behandling af proceduremæssige smerter hos børn, en høj frekvens af ortopædiske skader, der kræver IV-placering for PSA, og en mangel på evidens til at understøtte brugen af ​​strategier, der reducerer smerten ved IVs. Der er dog ingen undersøgelser, der har vist effektiviteten af ​​IN ketamin til frakturreduktion hos børn. For at give robust evidens, der understøtter en alternativ tilgang, der udelukker behovet for en IV hos børn, der gennemgår PSA, foreslår efterforskerne en undersøgelse for at besvare det vigtige forskningsspørgsmål: Hos børn, der præsenterer sig for ED med en ortopædisk skade, der kræver PSA, gør IN Ketodex give lige så effektiv sedation som IV ketamin?