Hodnocení integrace domorodého léčení s principy hledání bezpečí pro léčbu domorodých pacientů s anamnézou traumatu a poruchou užívání účinných látek.

Pozadí:

Domorodé způsoby poznání ve spojení s domorodým léčením poskytují základ pro dosažení osobní a komunitní pohody. Konkrétní zdravotní výsledky, které zažívají kanadští domorodí obyvatelé – včetně traumat a poruch užívání návykových látek (SUD) – jsou považovány za přímý důsledek kolonizace. Nejpozoruhodněji jsou tyto účinky patrné u vícegeneračního traumatu systému rezidenčního školství (Kirmayer, et al., 2009; Menzies, 2014; Thatcher, 2004; Stewart, 2008). Aspirace na uzdravení a pohodu je nejefektivněji dosaženo použitím nástrojů a metod, které jsou vhodné a účinné pro domorodé národy a komunity. Důkazy naznačují, že jedním z klíčových důsledků koloniálního vlivu na kanadské domorodé obyvatelstvo bylo mezigenerační trauma a vysoká míra depresí, sebevražd a SUD (Bombay, Matheson a Anisman, 2009; Kirmayer, et al., 2000; Haskell & Randall, 2009). Mezigenerační trauma je nejběžnějším termínem používaným k popisu systematického traumatu, které utrpělo domorodé obyvatelstvo (Evans-Campbell, 2008; Haskell, 2009; Palacios & Portillo, 2009). Mezigenerační trauma je nyní považováno za předzvěst deprese, úzkosti, posttraumatické stresové poruchy, znovuuvedení traumatu, sebevraždy a SUD (Brave Heart, 2004; Duran, 2006; Menzies, 2014; Thatcher, 2004; Waldram, 2006 ). Domorodé komunity v Kanadě čelí významným výzvám s mezigeneračním traumatem, které se často projevuje v SUD. Domorodé komunity označily SUD za jeden ze svých největších zdravotních problémů, přičemž některé komunity Severního Ontaria First Nations zaznamenaly míru SUD 70 % (Calveson 2010). Mezi lety 2004 a 2009 se počet domorodých pacientů hledajících léčbu SUD v Ontariu ztrojnásobil (Calverson 2010). V roce 2009 vyhlásila Nishnawbe Aski Nation stav nouze kvůli zneužívání léků na předpis (Prescription Drug Backgrounder; NAN, 2009) a počet lidí, kteří vyhledávají léčbu, stále roste. Mnoho starších, tradičních léčitelů a domorodých učenců souhlasí s tím, že propojení léčby s kulturou, půdou, komunitou a duchovními praktikami je pro domorodé národy cestou k uzdravení traumatu a SUD. Pro řešení SUD pro domorodé pacienty provozuje Mamaweswen, The North Shore Tribal Council, léčebné centrum Benbowopka. Benbowopka je rezidenční léčebné místo v Blind River v Ontariu s mandátem poskytovat léčbu domorodým pacientům s traumatem a SUD. Historicky léčebný program v Benbowopce sloučil domorodé léčení s modelem rezidenční léčby založeným na abstinenci. Revize programu z roku 2015 však odhalila potřebu modernizace programu, aby se zabýval rostoucím počtem pacientů se souběžným traumatem a SUD. Dovednosti potřebné k uzdravení z mezigeneračního traumatu a následné obnově identity lze zlepšit kulturními praktikami, domorodým léčením, přítomností starších a tradičními obřady (Duran, 2006; Menzies, 2014; Thatcher, 2004; Waldram, 2006). Podobně, Hledání bezpečí (SS) je ověřený, manuálně upravený psycho-vzdělávací poradenský program, který se zaměřuje na jedinečné problémy vyplývající ze SUD a traumatu (Najavits, 2009). Důležité je, že perspektiva SS je v souladu s tradičními metodami domorodého léčení. Vzhledem k obsahu a metodě poskytování SS program doplňuje tradiční učení, jako je holismus, vztahové spojení, spiritualita, kulturní přítomnost, čestnost a respekt (Gone, 2008; Lavallée, 2008; Menzies, 2014; Marsh et al., 2016 ). Zaměstnanci společnosti Benbowopka spolupracují s týmem Klientova kruhu péče na rozvoji nezbytných podpůrných služeb pro řešení fyzických, duševních zdraví/závislostí a kulturních potřeb klienta v rámci služeb následné péče po propuštění. V roce 2016 Benbowopka spolupracoval s Dr. Teresou Marshovou na integraci a implementaci SS do nové léčebné intervence, známé jako domorodé léčení a hledání bezpečí (IHSS) (Marsh a kol., 2015; Marsh a kol., 2016a; Marsh a kol. , 2016b). Intervence IHSS si klade za cíl zvýšit dovednosti účastníků zvládání situací a snížit pravděpodobnost relapsu zdůrazněním hodnot, jako je respekt, péče, integrace a léčení sebe sama (Najavits, 2007). Tato komunitně vedená iniciativa – s novým rámcem klinické léčby IHSS – představuje jedinečnou příležitost ke studiu inovativních přístupů k domorodému wellness.

Intervence domorodého léčení a hledání bezpečí (IHSS): Počáteční 90minutová setkání s účastníky; během těchto setkání účastníci získají informace o IHSS, tradičním léčení, kruzích sdílení, obřadech potní chýše a podrobnostech o programu. Sdílení kruhů se bude konat v Residential treatment Center Benbowopka v Blind River, Ontario. Každý z kruhů sdílení bude společně usnadňovat dva domorodé zdravotníky. Tito facilitátoři budou denně organizovat a vést kruhy sdílení během 28denního léčebného cyklu. Každý kruh sdílení bude trvat dvě hodiny. Program Hledání bezpečí se skládá až z 25 léčebných témat, jejichž cílem je naučit účastníky různým dovednostem. Většina témat se zabývá kognitivními, behaviorálními, interpersonálními potřebami a potřebami case managementu u osob s SUD a posttraumatickými stresovými poruchami (PTSD) (Najavits, 2002a). Aby bylo dodrženo pojetí dvouokého vidění a kulturní citlivosti, bude materiál předán verbálně. Facilitátoři budou podporovat jazyk, který respektuje kulturní hodnoty a přesvědčení účastníků. Aby se podpořil holistický pohled na duševní zdraví a užívání návykových látek (což zahrnuje spojení s komunitou), budou do kruhů sdílení začleněny domorodé léčebné postupy. Každý sdílený kruh bude otevřen a uzavřen rozmazáváním, slavnostním bubnováním a zpěvem. Tabák – bylina uznávaná v domorodé kultuře pro své léčivé schopnosti – bude připravena ve svazcích před sdílením kruhů. Bude nabídnuta každému účastníkovi k ochraně a léčení. Kulturní koordinátor a facilitátoři představí své posvátné předměty a posvátný svazek během sdílení kruhů. Posvátný svazek se může skládat z jedné nebo více položek. Může to být váček s tabákem nebo posvátnou medicínou, který se nosí na krku, nebo to může být předmět, jako je posvátná dýmka, kterou duchové dali člověku, aby je nesl pro lidi. Posvátný svazek je považován za velmi vzácný majetek, který představuje duchovní život člověka (Hart, 2010; Menzies, 2010). Účastníci budou vyzváni, aby přinesli své svazky, a budou vyzváni, aby své posvátné svazky nebo předměty umístili do středu kruhu. Účastníci se také zúčastní nejméně tří obřadů potní chýše konaných jednou týdně během čtyřtýdenního cyklu intervenčního období. Obřady v potní lóži poskytnou mocný způsob, jak vyvolat vidění dvou očí jako domorodou metodologii dekolonizace. Potní obřady pomáhají napravit škody způsobené na duchu, mysli a těle účastníků. Během potních obřadů kulturní koordinátor předá učení o tradičním domorodém léčení a jeho obnovující síle. Účastníci budou také vyzváni, aby se podělili o své příběhy a zkušenosti. Účastníci se také zúčastní alespoň dvou obřadů Posvátného ohně se zaměstnanci a kulturním koordinátorem, aby jim pomohli zbavit se minulých traumat a látek. Mamaweswen North Shore Community Health Services v současné době poskytuje sedm členských komunit First Nation v naší oblasti řadu služeb předléčby fyzického a duševního zdraví/závislostí a následné péče. Každá komunita First Nation v naší oblasti také poskytuje určité služby předléčby a následné péče. Všechny tyto služby úzce spolupracují s léčebným centrem Benbowopka ohledně doporučení a přechodu klientů mezi požadovanými službami v oblasti duševního zdraví a závislostí. Komunitní zdravotnické služby Mamaweswen North Shore pokračovaly ve svém komunitním programu odvykání opiátů na Sagamok Anishnawbek a nyní navázaly další partnerství se Sault Ste. Marie Indian Friendship Center nabízí komunitní stažení opiátů jednotlivcům z First Nation, kteří žijí v Sault Ste. Marie.

Cíl: Tento návrh si klade za cíl vyhodnotit účinnost modelu léčby Indigenous Healing and Seeking Safety (IHSS) pro léčbu domorodých pacientů s anamnézou traumatu a SUD. Výsledky studie budou použity k informování o programování a implementaci rezidenční léčby traumatu a SUD pro domorodé komunity v celé Kanadě. Naše práce přispěje k oblasti komunitního programování traumat a závislostí tím, že se zaměří na cíle, které berou v úvahu:

i) pohled pacienta; zlepšuje se spokojenost pacientů, když metodika IHSS pro léčbu traumatu a SUD nahradí přístup zaměřený na abstinenci? ii) perspektivu programu; zlepšuje se míra dokončení programu po implementaci intervence IHSS? iii) perspektiva komunity; snižují se výsledky zdravotního systému v roce následujícím po ukončení léčby po zavedení IHSS?

Hypotéza: Očekáváme, že pacienti, kteří jsou léčeni modelem IHSS, budou mít lepší spokojenost s léčbou (nárůst o 10 % oproti míře před intervencí), lepší dokončení léčby (nárůst o 10 % oproti míře před intervencí) a větší snížení využití zdravotního systému pro služby související se závislostí při jednoročním sledování ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni v rámci abstinenčního modelu (pokles o 10 % oproti míře před intervencí).

Komunitní partnerství:

Mamaweswen (kmenová rada Severního pobřeží) a léčebné centrum Benbowopka představují sedm členských komunit (Batchewana, Garden River, Thessalon, Sagamok, Mississauga, Atikameksheng a Serpent River) na severním břehu jezera Huron. Mamaweswen a naše výzkumná skupina začali spolupracovat na hodnocení protokolu IHSS na podzim roku 2016. Primární výzkumné otázky a výzkumný přístup byly vyvinuty a podporovány na úrovni komunity. Zlepšení péče o členy komunity, kteří jsou postiženi traumatem a SUD, je prioritou Mamaweswen, kmenové rady North Shore; je to také společný výzkumný zájem se spolupracovníky z lékařské fakulty severního Ontaria (NOSM) a Institutu pro klinické a hodnotící vědy (ICES). Společně Mamaweswen, NOSM a ICES usilují o vybudování vzájemných procesů budování kapacit, které umožní akademickým spolupracovníkům porozumět kontextu komunitních priorit a umožní komunitě budovat kapacity pro budoucí výzkum a iniciativy ke zlepšení kvality.

Léčebné centrum Benbowopka využívá kulturně založený rezidenční program léčby užívání návykových látek, který se řídí učením Sedmi dědečků. Prostřednictvím těchto domorodých učení a principů se jedinci naučí chápat a akceptovat, že jsou mimo rovnováhu – podle Lékařského kola – jako výsledek jejich SUD. Jak pacienti postupují na cestě k uzdravení, naučí se, jak udržovat rovnováhu a harmonii ve svém duševním, fyzickém, emocionálním a duchovním zdraví. Jednotlivci se budou účastnit individuálního poradenství, skupinových vzdělávacích sezení a diskusních kroužků; naučí se také relaxačním technikám (prostřednictvím jógy a bubnování), důležitosti řešení svého fyzického zdraví pomocí správné výživy a cvičení a jak řešit své duchovní zdraví prostřednictvím kulturních aktivit a učení. Benbowopka také podporuje medikamentózní léčbu buprenorfinem/naloxonem u pacientů s poruchou užívání opioidů.

The Northern Ontario School of Medicine (NOSM) je lékařská škola vytvořená na severu, která má inovativní model lékařského vzdělávání a výzkumu zaměřeného na komunitu, přičemž zůstává věrná svému mandátu sociální odpovědnosti za zlepšování zdraví lidí a lidí. komunity severního Ontaria. NOSM sdružuje přes 90 komunitních partnerů, přes 1 400 fakult klinických, humanitních a lékařských věd a více než 200 zaměstnanců. Úspěch NOSM je do značné míry výsledkem partnerství a spolupráce s jednotlivci, komunitami a organizacemi, včetně domorodých komunit. Institut pro klinické a hodnotící vědy (ICES) je neziskový výzkumný ústav zahrnující komunitu výzkumných a klinických expertů a bezpečnou a dostupnou řadu údajů týkajících se zdraví v Ontariu. ICES má zvláštní zaměření na zlepšení zdraví domorodých obyvatel prostřednictvím spolupráce s náčelníky Ontaria.

Metodologie:

Design: Plánujeme provést před/po intervenci srovnávací skupinovou studii. Porovnáme historické výsledky léčby u pacientů s Benbowopkou v minulosti s výsledky po léčbě IHSS u domorodých pacientů s anamnézou traumatu a SUD. Všechna data pacienta budou v době zadávání dat anonymizována. Porovnávání sklonů bude provedeno pro charakteristiky pacienta, včetně pohlaví/pohlaví, věku a typu užívání látky. K analýze cíle programu bude použit nástroj National Native Alcohol and Drug Abuse Program (NNADAP); to znamená, zda se po implementaci intervence IHSS zlepší míra dokončení. Kromě toho bude k určení spokojenosti pacientů použit Průzkum zajištění kvality klienta.

Okno vzorku a studie: Okno intervenční studie před IHSS bude zahrnovat období 36 měsíců před implementací intervence IHSS (1. dubna 2013 – 31. března 2016; n=343) a okno intervenční studie po IHSS bude pokrývá 27 měsíců po implementaci IHSS (1. ledna 2018 – 31. března 2020; n>300). Zahrneme pouze data od pacientů, kteří zahajují léčbu v Benbowopce během okna studie. Sledování pacienta proběhne jeden rok po ukončení léčby a/nebo ukončení. Anonymizované záznamy o pacientech budou propojeny prostřednictvím čísla plánu zdravotního pojištění Ontaria (OHIP) nebo indického registračního čísla s administrativními zdravotními údaji na ICES a data budeme dotazovat do jednoho roku po dokončení nebo ukončení IHSS v Benbowopce, abychom zjistili dopad užívání návykových látek na zdravotní výsledky včetně hospitalizace, návštěv na pohotovosti a předávkování v souvislosti s opiáty. U pacientů s více příjmy bude datum prvního přijetí sloužit jako indexové datum pro hodnocení zdravotních výsledků. Nastavení léčby: Benbowopka ošetří přibližně 100 pacientů ročně v rezidenčním léčebném programu a program má vysoce kvalitní retrospektivní data založená na standardizovaných hodnotících screeningových nástrojích běžně používaných Informačním systémem pro léčbu drog a alkoholu a Národním programem pro nativní alkohol a zneužívání drog. Z 343 pacientů přijatých mezi 1. dubnem 2013 a 31. březnem 2016 bylo 86 % původních, 57 % mužů, 84 % mělo alkohol jako primární látku a 38 % mělo opioidy jako primární nebo sekundární látku, přičemž 65 % pacientů dokončilo program.

Přístup k propojeným administrativním zdravotním údajům: Navrhujeme propojit neidentifikovaná data pacientů s daty provinčních zdravotních systémů na úrovni záznamů v ICES. ICES běžně propojuje partnerská data se svými základními zdravotnickými systémy. Propojení ICES umožní virtuální sledování pacientů z Benbowopky pro využití zdravotnických systémů. Hlavní údaje potřebné pro tuto analýzu jsou k dispozici na ICES.

Správa dat: Budeme respektovat Prohlášení o zásadách tří rad, kapitola 9, která zdůrazňuje důležitost spolupráce s First Nations ve všech fázích výzkumného procesu. Navíc budeme ctít domorodé znalosti tím, že se zapojíme se staršími a Mamaweswenskou radou. Anonymizovaná data shromážděná v Benbowopce budou propojena v souladu s protokoly správy dat a procesem propojení dat zavedeným v ICES po konzultaci s náčelníky Ontaria. Všechny strany zapojené do studie budou respektovat domorodé principy OCAP.

Plánovaná analýza:

Pomocí anonymizovaných dat spojených s Benbowopka/ICES navrhujeme vyhodnotit výsledky intervence před/po IHSS. Tato strategie analýzy poskytne pohled na i) spokojenost pacientů, ii) dokončení programu iii) a výsledky zdravotních systémů pro pacienty Benbowopky. Podrobné schéma plánu analýzy je uvedeno na přilehlém obrázku. Základní metriky budou stanoveny pro období od 1. dubna 2013 do 31. března 2016 (n = 343) a budou porovnány s obdobím od 1. ledna 2018 do 31. března 2020 (n>300) s ročním sledováním výsledků zdravotnických systémů. Konkrétní proměnné týkající se pohody pacientů budou zachyceny v průzkumu spokojenosti pacientů a hodnocení struktur při náboru pacientů. Anonymizovaná propojená data z ICES budou zahrnovat návštěvy primární péče, návštěvy duševního zdraví, zahájení léčby opioidními agonisty, návštěvy ED, hospitalizace a úmrtnost ze všech příčin.

Výcvik:

Wellness, školení a budování kapacit jsou základními kameny aplikace. Klinici v Benbowopce prošli školením v metodice IHSS (začátek ledna 2016) a IHSS je nyní pacientům běžně dodávána. Vyšetřovatelé spolupracovali s týmem Benbowopka na digitalizaci sběru dat a údržby jejich systému zdravotních záznamů. Zavedení digitálního zdravotního záznamu umožnilo efektivní sběr a vyhodnocení dat pro účely zlepšování kvality, výzkumu a podávání zpráv. Zaměstnanci Benbowopky, pacienti a komunity Mamawesen budou mít prospěch z tohoto školení a technologického vylepšení do budoucna. Důležité je, že reciproční školení a dovednosti vyvinuté komunitou a výzkumným týmem budou mít silnou pozici pro spolupráci pro budoucí výzkumné studie založené na komunitě a podstatně zvýší kapacitu pro vysoce kvalitní výzkum domorodého wellness v severním Ontariu. Komunitní stážisté budou zahrnovat tři klinické pracovníky, komunitního postgraduálního studenta a výzkumného asistenta sídlícího v komunitě. Akademický výzkumný tým bude také těžit z lepšího porozumění domorodému léčení, jedinečným perspektivám komunity a domorodým způsobům poznání.

Očekávaný výsledek:

Budeme hodnotit výsledky intervence IHSS proti třem odlišným primárním výsledkům. Čočka použitá na tyto výsledky bude brát v úvahu:

i) pohled pacienta; k posouzení vhodnosti a spokojenosti intervence použijeme nástroj Klient Quality Assurance Survey ii) perspektivu programu; použijeme strukturovaná hodnocení při přijetí k charakterizaci změn v populaci pacientů a míru dokončení programu jako primárního výsledku k posouzení účinnosti intervence IHSS iii) perspektiva komunity; jako ukazatel dopadu přijetí na výsledky zdravotního systému použijeme změnu ve využívání zdravotního systému souvisejícího s užíváním návykových látek mezi rokem před a rokem následujícím po ukončení léčby. Věříme, že výsledky naší studie mohou potvrdit inovativní přístup k účinné a vhodné péči o pacienty s mezigeneračním traumatem a SUD. Očekáváme, že pacienti léčení v léčebném modelu IHSS budou mít lepší spokojenost a výsledky ve srovnání s předchozími pacienty Benbowopky, kteří byli léčeni abstinenčním modelem terapie. Objektivní opatření budou zahrnovat vzorec užívání návykových látek při přijetí (k charakterizaci změn v populaci pacientů), dokončení léčby a snížení výsledků zdravotního systému v roce následujícím po léčbě ve srovnání s rokem před přijetím.

Dopad a překlad znalostí:

Věcným přínosem pro komunitní partnery bude digitalizace procesu sběru dat. Pro Benbowopka digitalizace umožní jednodušší vyhodnocování programů, podávání zpráv a budoucí zlepšování kvality a výzkumné iniciativy. Výsledky navrhované spolupráce budou využívat strategii push, pull a výměny ve prospěch Mamaweswen, Benbowopky a zainteresovaných stran, které mají zájem o programování a implementaci léčby traumatu a SUD.

Push Strategy: Ve spolupráci budeme aktivně šířit výsledky studie zainteresovaným stranám, včetně domorodých zdravotnických úřadů, provinčních a federálních finančních agentur a komunitních léčebných programů. Konkrétně budeme organizovat osobní prezentace náčelníkům Ontaria a kmenové radě Mamaweswen North Shore. Data budou zainteresovaným stranám poskytnuta prostřednictvím tištěných, digitálních a sociálních médií (Facebook/Twitter) prostřednictvím prezentace, infografiky a vysvětlujícího videa.

Pull Strategy: Navrhujeme také zpřístupnit výsledky studie volně na webových stránkách Benbowopka, Mamaweswen a dalších partnerských webů. Podrobné výsledky studie mohou být také zpřístupněny prostřednictvím recenzované publikace s otevřeným zdrojovým kódem. Hashtagy sociálních médií a skupiny uživatelů se zaměří na ty, kteří si mohou přát „vytáhnout“ volně dostupné výsledky studie.

Výměna: Aby bylo zajištěno přímé zapojení uživatelů nezbytných znalostí, bude sestaven multidisciplinární tým zúčastněných stran na osobních setkáních a webových seminářích, kde budou projednány výsledky studie a doporučení pro plánování a implementaci. Mezi tyto zainteresované strany budou patřit členové komunity, lídři v oblasti domorodého zdraví, provinční a federální poskytovatelé zdravotní péče a akademičtí výzkumníci. Kromě internetového překladu znalostí zorganizujeme také sérii osobních prezentací pro komunity, které Benbowopka obsluhuje.