Avaliando a Integração da Cura Indígena com Princípios de Busca de Segurança para o Tratamento de Pacientes Indígenas com Histórico de Trauma e Transtorno por Uso de Substâncias Ativas.

Fundo:

As Formas Indígenas de Saber, juntamente com a Cura Indígena, fornecem a base para alcançar o bem-estar pessoal e comunitário. Os resultados de saúde específicos experimentados pelos povos indígenas do Canadá - incluindo trauma e transtornos por uso de substâncias (SUD) - são vistos como uma consequência direta da colonização. Mais notavelmente, esses efeitos são vistos no trauma multigeracional do sistema escolar residencial (Kirmayer, et al., 2009; Menzies, 2014; Thatcher, 2004; Stewart, 2008). A aspiração de cura e bem-estar é alcançada de forma mais eficaz usando ferramentas e métodos que são apropriados e eficazes para os Povos e comunidades indígenas. As evidências sugerem que uma das principais consequências da influência colonial sobre os povos indígenas do Canadá foi o trauma intergeracional e as altas taxas de depressão, suicídio e SUD (Bombay, Matheson e Anisman, 2009; Kirmayer, et al., 2000; Haskell e Randall, 2009). Trauma intergeracional é o termo mais comum usado para descrever o trauma sistemático sofrido pelos povos indígenas (Evans-Campbell, 2008; Haskell, 2009; Palacios & Portillo, 2009). O trauma intergeracional é agora visto como um precursor da depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, reencenação de trauma, suicídio e SUD (Brave Heart, 2004; Duran, 2006; Menzies, 2014; Thatcher, 2004; Waldram, 2006 ). As comunidades indígenas no Canadá enfrentam desafios significativos com traumas intergeracionais, que muitas vezes se manifestam no SUD. As comunidades indígenas identificaram o SUD como um de seus maiores desafios de saúde, com algumas comunidades das Primeiras Nações do Norte de Ontário apresentando taxas de SUD de 70% (Calveson 2010). Entre 2004 e 2009, o número de pacientes indígenas que procuram tratamento para SUD em Ontário triplicou (Calverson 2010). Em 2009, a Nishnawbe Aski Nation declarou estado de emergência para abuso de medicamentos prescritos (Prescription Drug Backgrounder; NAN, 2009), e o número de pessoas que procuram tratamento continua a aumentar. Muitos anciãos, curandeiros tradicionais e estudiosos indígenas concordam que conectar o tratamento à cultura, terra, comunidade e práticas espirituais é um caminho para a cura de traumas e SUD para os povos indígenas. Para tratar do SUD para pacientes indígenas, Mamaweswen, o Conselho Tribal de North Shore opera o Centro de Tratamento Benbowopka. Benbowopka é um local de tratamento residencial em Blind River, Ontário, com mandato para fornecer tratamento para pacientes indígenas com trauma e SUD. Historicamente, o programa de tratamento em Benbowopka fundiu a Cura Indígena com um modelo de tratamento residencial baseado na abstinência. No entanto, uma revisão do programa de 2015 identificou a necessidade de modernizar o programa para atender ao número crescente de pacientes com trauma e TUS concomitantes. As habilidades necessárias para curar traumas intergeracionais e subsequente recuperação da identidade podem ser aprimoradas por práticas culturais, Cura Indígena, presença de Anciãos e por meio de cerimônias tradicionais (Duran, 2006; Menzies, 2014; Thatcher, 2004; Waldram, 2006). Da mesma forma, o Seeking Safety (SS) é um programa de aconselhamento psicoeducacional validado e manual que visa os problemas únicos resultantes do SUD e do trauma (Najavits, 2009). É importante ressaltar que a perspectiva da SS é convergente com os métodos tradicionais da Cura Indígena. Devido ao conteúdo e método de entrega do SS, o programa complementa os ensinamentos tradicionais, como holismo, conexão relacional, espiritualidade, presença cultural, honestidade e respeito (Gone, 2008; Lavallée, 2008; Menzies, 2014; Marsh et al., 2016 ). A equipe da Benbowopka trabalha com a Equipe do Círculo de Cuidados do Cliente para desenvolver os serviços de apoio necessários para atender às necessidades físicas, de saúde mental/vícios e culturais do cliente como parte de seus serviços de cuidados posteriores após a alta. Em 2016, Benbowopka trabalhou com a Dra. Teresa Marsh para integrar e implementar SS em uma nova intervenção de tratamento, conhecida como Indigenous Healing and Seeking Safety (IHSS) (Marsh et al., 2015; Marsh et al., 2016a; Marsh et al. , 2016b). A intervenção IHSS visa aumentar as habilidades de enfrentamento dos participantes e reduzir a chance de recaída, enfatizando valores como respeito, cuidado, integração e cura de si (Najavits, 2007). Esta iniciativa liderada pela comunidade - com uma nova estrutura de tratamento clínico IHSS - apresenta uma oportunidade única para estudar abordagens inovadoras para o bem-estar indígena.

Intervenção Cura Indígena e Busca de Segurança (IHSS): Serão realizados encontros iniciais de 90 minutos com os participantes; durante essas reuniões, os participantes receberão informações sobre IHSS, cura tradicional, círculos de compartilhamento, cerimônias de sauna e detalhes do programa. Os círculos de compartilhamento acontecerão no Centro de Tratamento Residencial Benbowopka em Blind River, Ontário. Cada um dos círculos de partilha será cofacilitado por dois agentes de saúde indígenas. Esses facilitadores organizarão e liderarão círculos de compartilhamento diariamente durante o ciclo de tratamento de 28 dias. Cada círculo de compartilhamento terá duas horas de duração. O programa Buscando Segurança consiste em até 25 tópicos de tratamento que visam ensinar aos participantes uma variedade de habilidades. A maioria dos tópicos aborda as necessidades cognitivas, comportamentais, interpessoais e de gerenciamento de casos de pessoas com TSU e transtornos de estresse pós-traumático (TEPT) (Najavits, 2002a). Para aderir ao conceito de visão com dois olhos e sensibilidade cultural, o material será transmitido verbalmente. Os facilitadores encorajarão uma linguagem que respeite os valores e crenças culturais dos participantes. Para incentivar uma visão holística da saúde mental e do uso de substâncias (que inclui a conexão com a comunidade), as práticas de cura indígena serão incorporadas aos círculos de compartilhamento. Cada círculo de compartilhamento será aberto e fechado com borrões, batuques cerimoniais e cantos. O tabaco - uma erva reconhecida na cultura indígena por seus poderes curativos - será preparado em feixes antes das rodas de compartilhamento. Será oferecido a cada participante para proteção e cura. O coordenador cultural e os facilitadores apresentarão seus itens sagrados e cesta sagrada durante as rodas de partilha. Um pacote sagrado pode consistir em um ou mais itens. Pode ser um tabaco ou bolsa de remédio sagrado usado no pescoço, ou pode ser um item como um cachimbo sagrado que os espíritos deram a uma pessoa para carregar para o povo. O feixe sagrado é considerado um bem muito precioso que representa a vida espiritual de uma pessoa (Hart, 2010; Menzies, 2010). Os participantes serão convidados a trazer suas trouxas e serão encorajados a colocar suas trouxas ou itens sagrados no centro do círculo. Os participantes também participarão de pelo menos três cerimônias de sweat lodge realizadas uma vez por semana durante o ciclo de quatro semanas do período de intervenção. As cerimônias do Sweat Lodge fornecerão uma maneira poderosa de trazer à tona a visão com dois olhos como uma metodologia de descolonização indígena. As cerimônias de suor ajudam a reparar os danos causados ​​aos espíritos, mentes e corpos dos participantes. Durante as cerimônias de suor, o coordenador cultural dará ensinamentos sobre a cura tradicional aborígine e seu poder restaurador. Os participantes também serão convidados a compartilhar suas histórias e experiências. Além disso, os participantes participarão de pelo menos duas cerimônias do Fogo Sagrado com a equipe e o coordenador cultural com o objetivo de ajudá-los a se livrar de traumas e substâncias do passado. Os Serviços de Saúde Comunitária de Mamaweswen North Shore atualmente fornecem uma variedade de serviços de pré-tratamento e pós-tratamento de saúde física e mental/vícios para as sete comunidades de membros da Primeira Nação em nossa área. Cada comunidade First Nation em nossa área também fornece alguns serviços de pré-tratamento e pós-tratamento. Todos esses serviços trabalham em estreita colaboração com o Centro de Tratamento Benbowopka em torno do encaminhamento e transição de clientes entre os serviços necessários de saúde mental e dependência. Os Serviços Comunitários de Saúde Mamaweswen North Shore continuaram com seu programa comunitário de abstinência de opiáceos em Sagamok Anishnawbek e agora estabeleceram uma parceria adicional com Sault Ste. Marie Indian Friendship Center para oferecer retirada de opiáceos da comunidade para indivíduos da Primeira Nação que vivem em Sault Ste. Maria.

Objetivo: Esta proposta tem como objetivo avaliar a eficácia do modelo de tratamento Cura Indígena e Buscando Segurança (IHSS) para o tratamento de pacientes indígenas com histórico de trauma e SUD. Os resultados do estudo serão usados ​​para informar a programação e implementação de tratamento residencial de trauma e SUD para comunidades indígenas em todo o Canadá. Nosso trabalho contribuirá para o campo da programação de trauma e dependência baseada na comunidade, abordando objetivos que consideram:

i) a perspectiva do paciente; a satisfação do paciente melhora quando a metodologia IHSS para tratamento de trauma e SUD substitui uma abordagem focada na abstinência? ii) a perspectiva do programa; as taxas de conclusão do programa melhoram após a implementação da intervenção IHSS? iii) a perspectiva comunitária; os resultados do sistema de saúde no ano seguinte à conclusão do tratamento diminuem após a implementação do IHSS?

Hipótese: Esperamos que os pacientes tratados com o modelo IHSS tenham maior satisfação com o tratamento (aumento de 10% nas taxas pré-intervenção), melhor conclusão do tratamento (aumento de 10% nas taxas pré-intervenção) e uma maior redução nas uso do sistema de saúde para serviços relacionados à dependência em um ano de acompanhamento em comparação com aqueles tratados no modelo baseado em abstinência (redução de 10% nas taxas pré-intervenção).

Parceria Comunitária:

O Mamaweswen (Conselho Tribal da Costa Norte) e o Centro de Tratamento Benbowopka representam sete comunidades membros (Batchewana, Garden River, Thessalon, Sagamok, Mississauga, Atikameksheng e Serpent River) na costa norte do Lago Huron. Mamaweswen e nosso grupo de pesquisa começaram a colaborar na avaliação do protocolo IHSS no outono de 2016. As principais questões de pesquisa e a abordagem de pesquisa foram desenvolvidas e apoiadas no nível da comunidade. Melhorar o atendimento aos membros da comunidade afetados por trauma e SUD é uma prioridade para Mamaweswen, o Conselho Tribal de North Shore; é também um interesse de pesquisa compartilhado com colaboradores da Northern Ontario School of Medicine (NOSM) e do Institute for Clinical and Evaluative Sciences (ICES). Juntos, Mamaweswen, NOSM e ICES pretendem construir processos recíprocos de capacitação que permitam aos colaboradores acadêmicos entender o contexto das prioridades da comunidade e permitir que a comunidade desenvolva capacidade para futuras pesquisas e iniciativas de melhoria da qualidade.

O Centro de Tratamento Benbowopka emprega um programa residencial de tratamento de uso de substâncias com base cultural, seguindo os Sete Ensinamentos do Avô. Por meio desses ensinamentos e princípios aborígines, os indivíduos aprenderão a entender e aceitar que estão desequilibrados - de acordo com a Roda de Cura - como resultado de seu SUD. À medida que os pacientes avançam no caminho da recuperação, eles aprenderão como manter o equilíbrio e a harmonia em sua saúde mental, física, emocional e espiritual. Os indivíduos participarão de aconselhamento individual, sessões educativas em grupo e rodas de conversa; eles também aprenderão técnicas de relaxamento (através de ioga e percussão), a importância de cuidar de sua saúde física por meio de nutrição e exercícios adequados e como cuidar de sua saúde espiritual por meio de atividades culturais e ensinamentos. Benbowopka também endossa o tratamento assistido por medicamentos com buprenorfina/naloxona para pacientes com transtorno por uso de opioides.

A Northern Ontario School of Medicine (NOSM) é uma escola de medicina made-in-the-North que possui um modelo inovador de educação e pesquisa médica engajada na comunidade, mantendo-se fiel ao seu mandato de responsabilidade social de melhorar a saúde das pessoas e comunidades do norte de Ontário. O NOSM reúne mais de 90 parceiros comunitários, mais de 1.400 professores de ciências clínicas, humanas e médicas e mais de 200 funcionários. O sucesso do NOSM é resultado de parcerias e colaborações com indivíduos, comunidades e organizações, incluindo comunidades indígenas. O Institute for Clinical and Evaluative Sciences (ICES) é um instituto de pesquisa sem fins lucrativos que abrange uma comunidade de pesquisa e especialistas clínicos e um conjunto seguro e acessível de dados relacionados à saúde de Ontário. O ICES tem como foco especial melhorar a saúde dos povos indígenas por meio de uma colaboração com os Chefes de Ontário.

Metodologia:

Projeto: Planejamos realizar um estudo de grupo de comparação combinado pré/pós-intervenção. Compararemos os resultados históricos do tratamento para pacientes anteriores de Benbowopka com os resultados após o tratamento com IHSS para pacientes indígenas com histórico de trauma e SUD. Todos os dados do paciente serão anonimizados no momento da entrada de dados. A correspondência de propensão será realizada para as características do paciente, incluindo sexo/gênero, idade e tipo de uso de substância. A ferramenta National Native Alcohol and Drug Abuse Program (NNADAP) será usada para analisar o objetivo do programa; ou seja, se as taxas de conclusão melhoram após a implementação da intervenção IHSS. Além disso, uma Pesquisa de Garantia de Qualidade do Cliente será utilizada para determinar a satisfação do paciente.

Amostra e janela de estudo: A janela de estudo de intervenção pré-IHSS abrangerá os 36 meses anteriores à implementação da intervenção IHSS (1 de abril de 2013 - 31 de março de 2016; n = 343), e a janela de estudo de intervenção pós-IHSS abrangem os 27 meses após a implementação do IHSS (1º de janeiro de 2018 - 31 de março de 2020; n>300). Incluiremos apenas dados de pacientes que iniciaram o tratamento em Benbowopka durante a janela do estudo. O acompanhamento dos pacientes ocorrerá em até um ano após o término e/ou descontinuação do tratamento. Registros anônimos de pacientes serão vinculados por meio do número do Plano de Seguro de Saúde de Ontário (OHIP), ou Número de Registro Indiano, aos dados administrativos de saúde no ICES, e consultaremos os dados um ano após a conclusão ou descontinuação do IHSS em Benbowopka para verificar o impacto do uso de substâncias em resultados de saúde, incluindo hospitalização, visitas ao pronto-socorro e overdose relacionada a opioides. Para pacientes com múltiplas internações, a data da primeira internação servirá como data índice para avaliação dos resultados de saúde. Ambiente de tratamento: Benbowopka trata aproximadamente 100 pacientes por ano em um programa de tratamento residencial, e o programa possui dados retrospectivos de alta qualidade com base em ferramentas de triagem de avaliação padronizadas usadas rotineiramente pelo Sistema de Informação sobre Tratamento de Álcool e Drogas e pelo Programa Nativo Nacional de Álcool e Abuso de Drogas. Dos 343 pacientes admitidos entre 1º de abril de 2013 e 31 de março de 2016, 86% eram indígenas, 57% do sexo masculino, 84% tinham álcool como substância principal e 38% tinham opioides como substância principal ou secundária, com 65% dos pacientes completando o programa.

Acesso a dados de saúde administrativos vinculados: Propomos vincular dados de pacientes não identificados a dados de sistemas de saúde provinciais em nível de registro no ICES. O ICES vincula rotineiramente os dados dos parceiros aos principais acervos de dados dos sistemas de saúde. A ligação do ICES permitirá o acompanhamento virtual dos pacientes de Benbowopka para uso dos sistemas de saúde. Os principais dados necessários para esta análise estão disponíveis no ICES.

Governança de Dados: Respeitaremos a Declaração de Política do Tri-conselho, Capítulo 9, que destaca a importância do envolvimento com as Primeiras Nações em todas as fases do processo de pesquisa. Além disso, honraremos o conhecimento indígena ao nos envolvermos com os anciãos e o Conselho de Mamaweswen. Os dados anônimos coletados em Benbowopka serão vinculados de acordo com os protocolos de governança de dados e o processo de vinculação de dados estabelecidos no ICES em consulta com os Chefes de Ontário. Todas as partes envolvidas no estudo respeitarão os princípios indígenas da OCAP.

Análise planejada:

Usando dados vinculados ao Benbowopka/ICES anonimizados, propomos avaliar os resultados da intervenção pré/pós-IHSS. Esta estratégia de análise fornecerá informações sobre i) satisfação do paciente, ii) conclusão do programa, iii) e resultados dos sistemas de saúde para pacientes de Benbowopka. Um esquema detalhado do plano de análise é fornecido na figura ao lado. As métricas de linha de base serão estabelecidas para 1º de abril de 2013 - 31 de março de 2016 (n = 343) e serão comparadas a 1º de janeiro de 2018 - 31 de março de 2020 (n>300) com acompanhamento de um ano para os resultados dos sistemas de saúde. As variáveis ​​específicas para abordar o bem-estar do paciente serão capturadas na pesquisa de satisfação do paciente e nas avaliações das estruturas na inscrição do paciente. Os resultados de dados vinculados anonimamente do ICES incluirão visitas de cuidados primários, visitas de saúde mental, início de terapia com agonistas opioides, visitas de emergência, hospitalizações e mortalidade por todas as causas.

Treinamento:

Bem-estar, treinamento e capacitação são os pilares da candidatura. Os médicos da Benbowopka foram treinados na metodologia IHSS (início de janeiro de 2016), e o IHSS agora é administrado rotineiramente aos pacientes. Os investigadores trabalharam com a equipe de Benbowopka para digitalizar a coleta de dados e a manutenção de seu sistema de registro de saúde. O estabelecimento de um registro de saúde digital permitiu a captura e avaliação de dados eficientes para fins de melhoria da qualidade, pesquisa e relatórios. A equipe da Benbowopka, os pacientes e as comunidades de Mamawesen se beneficiarão com esse aprimoramento de treinamento e tecnologia daqui para frente. É importante ressaltar que o treinamento recíproco e as habilidades desenvolvidas pela comunidade e pela equipe de pesquisa posicionarão fortemente a colaboração para futuros estudos de pesquisa baseados na comunidade e aumentarão significativamente a capacidade de pesquisa de bem-estar indígena de alta qualidade no norte de Ontário. Os estagiários baseados na comunidade incluirão três equipes clínicas, um aluno de pós-graduação baseado na comunidade e um assistente de pesquisa baseado na comunidade. A equipe de pesquisa acadêmica também se beneficiará ao aprimorar sua compreensão da Cura Indígena, perspectivas únicas da comunidade e formas indígenas de saber.

Resultado Antecipado:

Avaliaremos os resultados da intervenção IHSS em relação a três resultados primários distintos. A lente aplicada a esses resultados considerará:

i) a perspectiva do paciente; usaremos a ferramenta Client Quality Assurance Survey para avaliar a adequação e satisfação da intervenção ii) a perspetiva do programa; usaremos as avaliações estruturadas na admissão para caracterizar as mudanças na população de pacientes e a taxa de conclusão do programa como resultado primário para avaliar a eficácia da intervenção IHSS iii) a perspectiva da comunidade; usaremos a mudança no uso do sistema de saúde relacionado ao uso de substâncias entre o ano anterior e o ano seguinte à conclusão do tratamento como uma indicação do impacto da admissão nos resultados do sistema de saúde. Acreditamos que os achados do nosso estudo podem validar uma abordagem inovadora para cuidados eficazes e adequados para pacientes com trauma intergeracional e SUD. Esperamos que os pacientes tratados no modelo de tratamento IHSS tenham melhor satisfação e resultados em comparação com pacientes anteriores de Benbowopka que foram tratados sob o modelo de terapia baseado em abstinência. As medidas objetivas incluirão o padrão de uso de substâncias na admissão (para caracterizar mudanças na população de pacientes), conclusão do tratamento e redução nos resultados do sistema de saúde no ano seguinte ao tratamento em comparação com o ano anterior à admissão.

Tradução de Impacto e Conhecimento:

Um benefício material para os parceiros da comunidade será a digitalização do processo de coleta de dados. Para Benbowopka, a digitalização permitirá maior facilidade de avaliação de programas, relatórios e futuras iniciativas de pesquisa e melhoria da qualidade. Os resultados da colaboração proposta usarão uma estratégia push, pull e exchange para beneficiar Mamaweswen, Benbowopka e partes interessadas que tenham interesse na programação e implementação do tratamento de trauma e SUD.

Estratégia de impulso: de forma colaborativa, divulgaremos ativamente os resultados do estudo para as partes interessadas, incluindo autoridades de saúde indígenas, agências de financiamento provinciais e federais e programas de tratamento baseados na comunidade. Especificamente, organizaremos apresentações presenciais para os Chefes de Ontário e para o Conselho Tribal de Mamaweswen North Shore. Os dados serão fornecidos às partes interessadas por meio de mídia impressa, digital e social (Facebook/Twitter) por meio de apresentação, infográfico e formato de vídeo explicativo.

Estratégia pull: Também propomos disponibilizar gratuitamente os resultados do estudo no Benbowopka, Mamaweswen e outros sites parceiros. Os resultados detalhados do estudo também podem ser disponibilizados por meio de publicação revisada por pares de código aberto. Hashtags de mídia social e grupos de usuários terão como alvo aqueles que desejam 'puxar' os resultados do estudo disponíveis gratuitamente.

Intercâmbio: Para garantir que os usuários do conhecimento necessário sejam diretamente envolvidos, uma equipe multidisciplinar de partes interessadas será reunida para reuniões presenciais e webinars para discutir os resultados do estudo e recomendações para planejamento e implementação. Essas partes interessadas incluirão membros da comunidade, líderes no campo da saúde indígena, financiadores de saúde provinciais e federais e pesquisadores acadêmicos. Além da tradução de conhecimento baseada na Internet, também organizaremos uma série de apresentações presenciais para as comunidades atendidas pela Benbowopka.