Retrolaminární blok pro dětskou torakoskopickou sympatektomii

Torakoskopická sympatektomie je rychlá a jednoduchá technika spojená se vzácnými komplikacemi, ale je spojena se silnou pooperační bolestí, která ztěžuje dýchání a kašel, což má za následek zvýšený výskyt plicních komplikací, potřebu analgetik a pobyty v nemocnici. Pooperační kontrola bolesti u dětských operací je hlavním problémem a ovlivňuje kvalitu zotavení, spokojenost rodičů a chirurgický úspěch. Použití opioidů pro dětskou analgezii má mnoho nevýhod, jako je pooperační zvracení, pruritus, respirační deprese a sedace. Zavedení anatomického ultrazvukového (US) zobrazování pro usnadnění lokalizace nervu je hlavním pokrokem v oblasti pediatrické regionální anestezie. Paravertebrální blokáda se u tohoto výkonu často provádí, ale jeho technická náročnost a bezpečnostní profil mohou představovat omezení jeho rutinního použití. Ultrazvukem řízená retrolaminární blokáda (RLB) je novější alternativou PV bloku, kde je LA injikována mezi laminu a hluboký paraspinální sval, spíše než mezi parietální pleuru a kostotransverzální vaz. Díky tomu je to technicky méně obtížné, ale také menší riziko způsobení podstatných vedlejších účinků, jako je pneumotorax, neúmyslná intratekální injekce a neurologické poškození. Analgetická účinnost RLB byla prokázána u dospělých po operaci prsu, u pacientů s mnohočetnými zlomeninami žeber a po akutním poranění beder. Tato prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená kontrolovaná studie je navržena tak, aby porovnala pooperační analgetickou účinnost ultrazvukem řízeného hrudního retrolaminárního bloku (TRLB) s paravertebrálním blokem u dětí podstupujících torakoskopickou sympatektomii. Předpokládáme, že ultrazvukem naváděná hrudní retrolaminární blokáda může srovnatelný analgetický účinek s paravertebrální blokádou s menší incidencí komplikací u dětských pacientů podstupujících torakoskopickou sympatektomii. Studie bude provedena v Mansourské univerzitní dětské nemocnici (MUCH) po získání souhlasu institucionální výzkumné rady Mansourské lékařské fakulty. Informovaný písemný souhlas bude získán od opatrovníků pacientů. Plánovaná délka tohoto studia je 8 měsíců. Časový odstup studie bude od ledna 2021 do srpna 2020.

Do studie bude přijato 80 dětí z Americké společnosti anesteziologů fyzického stavu I-II obou pohlaví ve věku od 8 do 18 let podstupujících torakoskopické operace. Kritéria vyloučení budou zahrnovat anamnézu klinicky významných srdečních, jaterních, renálních, nebo neurologická dysfunkce, koagulopatie, známá alergie na amidová lokální anestetika a lokální infekce v místě vpichu. Celková anestezie bude vyvolána inkrementálním sevofluranem ve 100% kyslíku. Po dosažení adekvátní hloubky anestezie byl zaveden žilní vstup, následně bude podán vekuronium v ​​dávce 0,6 mg/kg a zavedena ETT. Anestezie byla udržována pod řízenou ventilací s 1-1,5 MAC isofluranu a 0,1 mg/kg vekuronia každých 30 minut jako myorelaxans. Standardní intraoperační monitory budou použity pro měření EKG, srdeční frekvence, pulzní oxymetrie, neinvazivního krevního tlaku a koncové koncentrace oxidu uhličitého. Základní hodnoty budou zaznamenány. Počítačem generované náhodné číslování studovaných pacientů bude použito pro randomizaci pacientů před operací. Neprůhlednou zapečetěnou obálku použije a otevře na operačním sále anesteziolog, který nebude zapojen do aktuální studie a který připraví léky používané ve studii. Anesteziolog, který bude za pacienta odpovědný, a sestra, která zaznamenávala údaje o pacientovi, nebudou o skupině pacienta vědět. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou stejných skupin (40 pacientů pro každou). Kontrolní skupina (n=40): pacienti budou dostávat paravertebrální. blok. TRLB bloková skupina (n=40): ultrazvukem řízená hrudní retrolaminární blokáda (TRLB). Všechny bloky budou provedeny stejným anesteziologem, který má zkušenosti s americkými pediatrickými nervovými blokádami. K provedení bloku bude použita lineární sonda s vysokým rozlišením se sterilním krytem. Všechny chirurgické zákroky bude provádět stejný chirurgický tým. Všechny blokády bude provádět stejný anesteziolog, který má zkušenosti s pediatrickými nervovými blokádami vedenými USA... Všechny chirurgické zákroky bude provádět stejný chirurgický tým. Pacient bude uložen do polohy na břiše s polštářem pod hrudníkem. Bude identifikován a označen trnový výběžek čtvrtého hrudního obratle. Při úplné sterilizaci bude ultrazvuková vysokofrekvenční lineární sonda umístěna do para-sagitální polohy, přímo laterálně k trnovým výběžkům hrudního obratle, aby se identifikovala vertebrální lišta. 80 mm jehla 22 gauge bude zavedena technikou in-plane od kraniálního do kaudálního směru a bude posouvána, dokud nenarazí na lamely čtvrtého hrudního obratle a poté se pokusíme vstříknout lokální anestetikum mezi lamelu a hlubokou paraspinálního svalu ve skupině RLB a mezi parietální pleurou a kostotransverzálním vazem u paravertebrální skupiny. . Bude aplikován bupivakain 0,25 %, 0,4 ml/kg. Vitální funkce budou zaznamenávány každých 5 minut po blokádě, aby byla zajištěna adekvátnost blokády, zejména po chirurgické incizi. Operační výkony budou moci začít 15 minut po provedení bloku. V případě zvýšení srdeční frekvence jednoho pacienta na více než 20 % výchozí hodnoty bude podán fentanyl v dávce 1 ug/kg. Více než 30% snížení srdeční frekvence a systolického krevního tlaku ve srovnání s výchozími hodnotami bude léčeno atropinem nebo efedrinem podle potřeby, ale pooperační údaje těchto pacientů nebudou zahrnuty do statistické analýzy. Po dokončení operaci budou děti převezeny na oddělení poanesteziologické péče (PACU) za účelem průběžného sledování vitálních funkcí a hodnocení bolesti. Děti budou sledovány každých 15 minut během první hodiny na PACU a každých 30 minut na jednotce denní péče až do propuštění z nemocnice. Pooperační analgezie bude měřena pomocí vas skóre 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18, 24 hodin po operaci. Pacientům s vas>3 bude podávána záchranná analgezie s 0,05 mg/kg morfinu intravenózně. Primárním výsledným měřítkem je celková spotřeba morfinu v prvních 24 hodinách po operaci. Sekundárními ukazateli výsledku jsou skóre pooperační bolesti, doba do první záchranné analgezie a její frekvence, spokojenost rodičů. Komplikace související s blokem (pneumotorax, toxicita lokálních anestetik nebo hematom) a frekvence nauzey a zvracení. Data budou analyzována prostřednictvím SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Verze programu 22. Distribuce dat bude nejprve testována testem Shapiro. Data budou prezentována jako průměr a standardní odchylka (SD), medián a rozsah čísel a procent. Pro normálně rozdělená data bude použit nepárový t-test k porovnání středních hodnot obou skupin. Pro skóre bolesti bude použit Mann Whitney U test. Pro srovnání kategoriálních dat bude použit Fisherův exaktní test. Za hladinu statistické významnosti bude považována P-hodnota ≤ 0,05.