Blocco retrolaminare per simpatectomia toracoscopica pediatrica

La simpaticectomia toracoscopica è una tecnica rapida e semplice associata a complicanze rare, ma è associata a grave dolore postoperatorio che rende difficile la respirazione e la tosse con conseguente aumento delle complicanze polmonari, necessità di analgesici e degenze ospedaliere. Il controllo del dolore postoperatorio per gli interventi chirurgici pediatrici è un problema importante e influisce sulla qualità del recupero, sulla soddisfazione dei genitori e sul successo chirurgico. L'uso di oppioidi per l'analgesia pediatrica presenta molti svantaggi, come vomito postoperatorio, prurito, depressione respiratoria e sedazione. L'introduzione dell'ecografia basata sull'anatomia (US) per facilitare la localizzazione dei nervi è un importante progresso nel campo dell'anestesia regionale pediatrica. Il blocco paravertebrale è stato frequentemente eseguito per questa procedura, ma la sua difficoltà tecnica e il profilo di sicurezza possono rappresentare una limitazione del suo uso di routine. Il blocco retrolaminare ecoguidato (RLB) è una nuova alternativa al blocco PV in cui l'AL viene iniettato tra la lamina e il muscolo paraspinale profondo, piuttosto che tra la pleura parietale e il legamento costotrasverso. Ciò lo rende sia tecnicamente meno difficile, ma anche a minor rischio di causare effetti collaterali sostanziali come pneumotorace, iniezione intratecale involontaria e lesioni neurologiche. L'efficacia analgesica di RLB è stata dimostrata negli adulti dopo chirurgia mammaria, in pazienti con fratture costali multiple e dopo trauma lombare acuto. Questo studio prospettico, randomizzato, controllato in doppio cieco è progettato per confrontare l'efficacia analgesica postoperatoria del blocco retrolaminare toracico guidato da ultrasuoni (TRLB) con il blocco paravertebrale nei bambini sottoposti a simpatectomia toracoscopica. Ipotizziamo che il blocco retrolaminare toracico ecoguidato possa paragonare l'effetto analgesico al blocco paravertebrale con una minore incidenza di complicanze nei pazienti pediatrici sottoposti a simpatectomia toracoscopica. Lo studio sarà condotto nell'ospedale pediatrico universitario di Mansoura (MUCH) dopo aver ottenuto l'approvazione dal Consiglio di ricerca istituzionale della Facoltà di medicina di Mansoura. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai tutori del paziente. La durata prevista di questo studio è di 8 mesi. L'intervallo di tempo dello studio sarà da gennaio 2021 ad agosto 2020.

Saranno reclutati per lo studio ottanta bambini dell'American Society of Anesthesiologists stato fisico I-II di entrambi i sessi con età compresa tra 8 e 18 anni sottoposti a interventi di chirurgia toracoscopica. I criteri di esclusione includeranno la storia di cardiopatia, epatica, renale, o disfunzione neurologica, coagulopatia, allergia nota agli anestetici locali ammidici e infezione locale nei siti di iniezione. L'anestesia generale sarà indotta con sevoflurano incrementale in ossigeno al 100%. Dopo aver raggiunto un'adeguata profondità dell'anestesia, è stato stabilito l'accesso venoso, quindi verrà somministrato vecuronio in una dose di 0,6 mg/kg e verrà inserito ETT. L'anestesia è stata mantenuta sotto ventilazione controllata con 1-1,5 MAC di isoflurano e 0,1 mg/kg di vecuronio ogni 30 minuti come miorilassante. Verranno applicati monitor intraoperatori standard per la misurazione di ECG, frequenza cardiaca, pulsossimetria, pressione sanguigna non invasiva e concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione. Verranno registrate le letture di base. La numerazione casuale generata dal computer dei pazienti studiati verrà utilizzata per la randomizzazione dei pazienti prima dell'intervento chirurgico. Una busta sigillata opaca verrà utilizzata e aperta in sala operatoria da un anestesista che non sarà coinvolto nello studio in corso e che preparerà i farmaci utilizzati nello studio. L'anestesista che sarà responsabile del paziente e l'infermiere che ha registrato i dati del paziente non saranno a conoscenza del gruppo del paziente. I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi uguali (40 pazienti per ciascuno). Gruppo di controllo (n=40): i pazienti riceveranno paravertebrale. block.TRLB block group (n=40): blocco retrolaminare toracico ecoguidato (TRLB). Tutti i blocchi saranno eseguiti dallo stesso anestesista esperto in blocchi nervosi pediatrici ecoguidati. Per eseguire il blocco verrà utilizzata una sonda lineare ad alta risoluzione con una copertura sterile. Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite dalla stessa équipe chirurgica. Tutti i blocchi saranno eseguiti dallo stesso anestesista esperto in blocchi nervosi pediatrici guidati dagli Stati Uniti... Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite dalla stessa équipe chirurgica. Il paziente verrà posto in posizione prona con un cuscino sotto il torace. Il processo spinoso della quarta vertebra toracica sarà identificato e contrassegnato. In condizioni di completa sterilizzazione, la sonda lineare ad ultrasuoni ad alta frequenza sarà posizionata in posizione para-sagittale, appena lateralmente ai processi spinosi della vertebra toracica, per identificare la lamina vertebrale. Verrà inserito un ago da 80 mm calibro 22 con tecnica in-plane dalla direzione craniale a quella caudale e fatto avanzare fino a colpire le lamine della quarta vertebra toracica e successivamente si cercherà di iniettare l'anestetico locale tra la lamina e il profondo muscolo paraspinale nel gruppo RLB e tra la pleura parietale e il legamento costotrasverso nel gruppo paravertebrale. . Verrà iniettata bupivacaina allo 0,25%, 0,4 ml/kg. I segni vitali verranno registrati ogni 5 minuti dopo il blocco per garantire l'adeguatezza del blocco, soprattutto dopo l'incisione chirurgica. Le procedure chirurgiche potranno iniziare 15 minuti dopo l'esecuzione del blocco. In caso di aumento della frequenza cardiaca di entrambi i pazienti oltre il 20% rispetto al basale, verrà somministrato fentanil a 1 ug/kg. Più del 30% di diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica, rispettivamente, rispetto ai valori basali saranno trattati con atropina o efedrina a seconda dei casi, ma i dati postoperatori di quei pazienti non saranno inclusi nell'analisi statistica. Dopo il completamento del intervento chirurgico, i bambini saranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per il monitoraggio continuo dei segni vitali e per la valutazione del dolore. I bambini saranno monitorati ogni 15 minuti durante la prima ora nel PACU e ogni 30 minuti nell'unità diurna fino alla dimissione dall'ospedale. L'analgesia postoperatoria sarà misurata utilizzando il punteggio vas 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18, 24 ore dopo l'intervento. Ai pazienti con vas>3 verrà somministrata analgesia di salvataggio con 0,05 mg/kg di morfina per via endovenosa. L'outcome primario è il consumo totale di morfina nelle prime 24 ore postoperatorie. Le misure di esito secondarie sono il punteggio del dolore postoperatorio, il tempo per la prima analgesia di salvataggio e la sua frequenza, la soddisfazione del genitore. Complicanze correlate al blocco (pneumotorace, tossicità da anestetico locale o ematoma) e frequenza di nausea e vomito. I dati saranno analizzati attraverso SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Programma versione 22. La distribuzione dei dati sarà prima testata dal test di Shapiro. I dati saranno presentati come media e deviazione standard (SD), mediana e intervallo di numeri e percentuali. Per i dati normalmente distribuiti, verrà utilizzato un test t non accoppiato per confrontare i valori medi di entrambi i gruppi. Per il punteggio del dolore, verrà utilizzato il test U di Mann Whitney. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per il confronto dei dati categorici. Il valore P ≤ di 0,05 sarà considerato come il livello di significatività statistica.