Korelace mezi ultrazvukovým skóre plic a hypoxémií pro intersticiální syndrom na oddělení urgentního příjmu (O2LUSS)

Odůvodnění výzkumu

Intersticiální plicní onemocnění (ILD) je charakterizováno difúzním postižením plicní intersticiální tkáně. Může být sekundární k akutním stavům, jako je pneumonie nebo plicní edém, buď hemodynamickou etiologií, nebo indukovanou permeabilitou. ILD může být také důsledkem chronické difuzní parenchymální plicní choroby (DPLD). Připouští se, že akutní intersticiální plicní choroba vede ke snížení plicní aerace a tím k hypoxémii.

Před pacientem přicházejícím na urgentní příjem (ED) se změněnou saturací kyslíkem se klasicky odebírá arteriální krev. Procedura arteriálních krevních plynů (ABG), kromě toho, že je pro pacienta bolestivá, je invazivní. ABG však kromě jiných výsledků poskytuje přístup k arteriálnímu tlaku v kyslíku (PaO2), který hodnotí úroveň hypoxémie. Ačkoli korelace mezi výsledky ABG a prognózou nebyla široce hodnocena, poměrně nedávná studie podpořila absenci korelace mezi výsledky pro akutní srdeční selhání (AHF). Autoři však neuvedli korelaci mezi závažností symptomů při přijetí pacienta do nemocnice a hypoxémií. Přesto je podle berlínské definice hypoxémie reprezentovaná poměrem PaO2/FiO2 indikátorem závažnosti u syndromu akutní respirační tísně (ARDS).

Ultrazvuk plic je jednoduchý nástroj, neinvazivní, neozařující, levný a snadno dostupný u lůžka pacienta. Kromě toho se ultrazvukové vybavení stalo v ED divoce dostupným a stále více přenosným. Současně byl prokázán zájem ultrazvuku plic pro kriticky nemocné pacienty. Ultrasonografická diagnóza ILD je založena na přítomnosti více ultrazvukových artefaktů nazývaných B-čáry. B-čáry se objeví, když je poměr mezi vzduchem a vodou abnormální. Jako původ tohoto ultrazvukového vzoru byly rozpoznány různé anatomické substráty. U akutního plicního edému souvisí přítomnost B-linií s přítomností extravaskulární vody. Přítomnost B-linií je také připisována ztluštění subpleurálních interlobulárních sept. B-čáry tedy představují ILD a jsou přístupné pomocí ultrazvuku. Navíc je stále více ultrazvukových přístrojů vybaveno možnostmi pro kvantifikaci počtu B-linií.

S ohledem na důležitost B-linií a jejich propojení s ILD bylo vytvořeno skóre pro hodnocení ILD. Ultrazvukové skóre plic (LUSS) je založeno na kvantitativním hodnocení B-linií. Detekce B-linií se provádí v šesti hrudních zónách bilaterálně. V každé zóně se stav provzdušnění plic ultrazvukem určuje skóre od nuly do čtyř. Normální provzdušnění plic s přítomností A linií, přetrvávající pleurální klouzání a méně než tři B linie má nulový bod. ILD, jehož výsledkem je mírná ztráta provzdušnění s více než třemi rozmístěnými B-čárami, vzdálenými od sebe 7 mm, získává jeden bod. Alveolární intersticiální syndrom, který znamená závažnou ztrátu provzdušnění s koalescentními B-čárami, méně než 3 mm od sebe, má dvě skóre. Alveolární konsolidace vedoucí k úplné ztrátě provzdušnění s ultrasonografickým tkáňovým vzorem má tři skóre. Pomocí této metody lze vypočítat celkové skóre nad třicet šest. LLUS, který byl původně vyvinut na experimentálním modelu připomínajícím různé patologické stavy, s nimiž se setkávají kriticky nemocní, koreluje s různými stavy aerace plic. Literární nálezy jsou v souladu s tím, že LUSS je účinným nástrojem pro měření plicní aerace v různých situacích intenzivní péče: reaerace antibiotiky navozená u pneumonie související s ventilátorem, hodnocení PEEP-indukovaného náboru plic. Ukázalo se, že LUSS realizovaný během pokusu o odstavení je schopen předpovědět postextubační potíže. Na jednotce intenzivní péče (JIP) je LUSS účinný při kvantifikaci lézí a predikci mortality spojené s ARDS.

Vzhledem k tomu, že LUSS má dobrou korelaci s provzdušněním plic, má tato fyziologická studie zdůraznit potenciální negativní lineární korelaci mezi hodnotami PaO2/FiO2 a LUSS. Pokud se tato hypotéza potvrdí, LUSS by nakonec mohl být nástrojem nepřímo hodnotícím dopad intersticiálních plicních onemocnění na hematózu a korelující potenciální stupeň hypoxémie na pohotovosti u pacientů s touto akutní patologií. To by mohlo sekundárně zvýšit pohodlí pacienta snížením realizace ABG pro sledování.

Postup při studiu:

Popis zásahu

LUSS bude realizován vyšetřovatelem vyškoleným pro ultrazvuk plic (LUS) a považuje se za důvěryhodného pro jeho použití. Bude vyplněna pětibodová Likertova škála. K prohlášení „Jsem způsobilý realizovat LUSS“ budou způsobilí k zahrnutí a přidání do seznamu vyšetřovatelů pomocí dodatku k tomuto protokolu pouze pohotovostní lékaři, kteří odpoví „Rozhodně souhlasím“ nebo „Souhlasím“. Ultrazvukové přístroje provozované pro LUS patří ke každé ED, což znamená, že vyšetřovatelé znají jejich použití. Pro standardizaci výsledků bude standardizováno nastavení ultrazvukových přístrojů. Aby bylo možné prozkoumat plicní parenchym, bude použit nízkofrekvenční křivočarý snímač a vyhodnocení B-linií bude provedeno s použitím hloubky alespoň 12 cm, jak se běžně doporučuje1. V tomto kontextu pandemie SARS-COV-2 by pacienti postižení tímto stavem s plicním postižením mohli splnit naše kritéria způsobilosti. Proto budou mezi pacienty doporučena zvláštní opatření, jako je jeden ochranný kryt ultrazvukového přístroje a správné použití dezinfekčního prostředku pro sondy. Tato opatření se budou řídit institucionálními postupy používání ultrazvuku během pandemie COVID19. LUS proběhne do 10 minut od analýzy ABG. LUS bude provedena u lůžka pacienta. Zkoušející bude zaslepený vůči jakémukoli jinému postupu provedenému ošetřujícím lékařem pro diagnostické účely. Procedura LUSS bude použita jako validovaná pro ARDS15. Hrudník je v podstatě rozdělen do šesti hrudních zón bilaterálně, které zahrnují dvě přední zóny, dvě laterální zóny a dvě zadní zóny. Přední a laterální zóny budou hodnoceny v přísném dorzálním dekubitu a zadní zóny budou hodnoceny s povoleným lehkým kontralaterálním dekubitem, pokud je to nutné vzhledem k morfotypu pacienta. Pro každou zónu bude určeno skóre od nuly do tří:

• 0: Normální provzdušnění plic s přítomností A linií, přetrvávající pleurální klouzání a méně než tři B linie.
• 1: Intersticiální syndrom, který má za následek mírnou ztrátu provzdušnění s více než třemi rozmístěnými B-čárami, 7 mm od sebe, získává jeden bod.
• 2: Alveolární intersticiální syndrom znamenající závažnou ztrátu provzdušnění s koalescentními B-čárami, méně než 3 mm od sebe, skóre dva.
• 3: Alveolární konsolidace vedoucí k úplné ztrátě provzdušnění s ultrasonografickým vzorem připomínajícím tkáň.

LUSS se vypočítá sečtením skóre uděleného každému 12 zónám, maximálně třicet šest. Pacienti s méně než dvěma skóre budou empiricky považováni za bez intersticiálního syndromu a budou ze studie druhotně vyloučeni. Vyšetřovatelé také oznámí přítomnost pleurálního výpotku, což umožní klasifikovat pacienta do jedné z těchto tří podskupin:

• Absence pleurálního výpotku
• Jednostranný pleurální výpotek
• Bilaterální pleurální výpotek Aby bylo možné shromáždit tyto výsledky, bude k formuláři hlášení případu (CRF) připojena šablona s připomenutím, jak vypočítat LUSS. Výsledek LUSS nebude sdělen ošetřujícímu lékaři.

Vedení studia

Vývojový diagram studie je zobrazen na obrázku 3.

Studijní nastavení

Před zahájením studie bude výzkumník přijat pomocí pětibodové Likertovy škály, jak bylo popsáno výše. Prezentaci studie a postupu zorganizují koordinující zkoušející v každé, včetně ED.

Nábor pacientů

Vhodné pacienty určí ošetřující lékař ED. Pacienti přijatí na ED s dušností, bez zohlednění jakékoli klasifikace dušnosti, au kterých lékař ED rozhodne na základě svého klinického úsudku o provedení ABG, budou zvažováni k zařazení. Rozhodnutí o provedení ABG je ponecháno na lékaři ED, ABG se nepovažuje za intervenci. Pacienti mladší 18 let, pacienti se známým chronickým IS, CHOPN nebo pacienti, u kterých LUS není proveditelná, budou vyřazeni.

Zařazení

Všichni způsobilí pacienti podstoupí LUSS poté, co dají informovaný souhlas zkoušejícímu. Cílová populace bude zahrnovat pacienty dočasně neschopné dát písemný a informovaný souhlas kvůli svému akutnímu stavu. Proto bude souhlas buď písemný, nebo ústní s vedlejším podpisem co nejdříve. Jakýkoli zákonný zástupce bude mít také možnost podepsat souhlas. Do analýzy dat budou zařazeni pouze pacienti s písemným souhlasem. V Belgii není LUS uznávána jako standardní péče, která dává této studii intervenční charakter. Výsledek LUSS nebude sdělován ošetřujícímu lékaři.

Sekundární vyloučení Pacienti s LUSS menší než 2 nebudou považováni za postižené IS a budou sekundárně vyloučeni.

Sběr dat a zpracování dat

LUSS bude vykazován na šabloně zahrnuté v CFR. Vyplní jej vyšetřovatel a připojí k podepsanému souhlasu. Jméno, jméno, datum narození a nemocniční administrativní číslo zahrnutých pacientů budou zaznamenány do CFR. Vyšetřovatelé budou mít přístup pouze k osobním údajům pacienta, které osobně zahrnuli; hlavní řešitelé budou mít přístup ke všem osobním údajům, aby mohli shromáždit chybějící údaje. Data budou pro analýzu sekundární nahrazena neutrálním identifikátorem.

Následovat

Následovat nebude.

Statistika

K analýze našich dat bude použit software IBM SPSS statistics 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Protože LUSS bude považována za spojitou hodnotu pro všechny naše analýzy, byl pro výpočet vzorku pacienta použit Pearsonův vzorec. Pro popis naší populace budou spojité hodnoty vyjádřeny jako průměr s minimálními a maximálními hodnotami a směrodatnými odchylkami, zatímco diskrétní hodnoty budou uvedeny podle kategorií a vyjádřeny v číslech a procentech. Srovnání mezi kvantitativními daty bude provedeno pomocí Chi2-testu a srovnání mezi kontinuálními daty pomocí Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu. Práh významnosti bude nastaven s hodnotou p <0,05. Intervaly spolehlivosti budou 95 % a budou vypočítány pomocí „Přesná hodnota uprostřed P“.

Správa dat

Datový okruh a důvěrnost

Papírové CRF budou shromážděny v každém centru hlavními výzkumnými pracovníky a doručeny organizátorovi studie. Pacienti budou zpočátku identifikováni na CRF podle svého příjmení, jména, data narození, čísla souboru z instituce, kde byli zařazeni, a identifikačního čísla ze studie. Toto identifikační číslo bude obsahovat odkaz na inkluzní centrum, počet inkluzí, první písmeno jména pacienta a měsíc a rok narození. Po dokončení sběru chybějících údajů hlavními zkoušejícími budou pacienti identifikováni pouze podle identifikačního čísla studie, aby byli anonymizováni. Seznam korespondence mezi identifikačním číslem studie a ostatními identifikačními údaji, které byly původně shromážděny, bude uchováván na odpovědnost předkladatele. Tento seznam je uchováván po zákonem stanovenou dobu stanovenou pro tento typ výzkumu. Ochrana osobních údajů pacienta bude zaručena podle evropského obecného nařízení o ochraně osobních údajů ze dne 27. dubna 2016 (v platnosti od 25. května 2018), podle belgického zákona ze dne 30. července 2018 o ochraně soukromí v souvislosti se zpracováním osobní údaje a belgický zákon ze dne 22. srpna 2002 o právech pacienta.