Correlação entre escore de ultrassonografia pulmonar e hipoxemia para síndrome intersticial em departamento de emergência (O2LUSS)

Justificativa da pesquisa

A doença pulmonar intersticial (DPI) é caracterizada por um acometimento difuso do tecido intersticial pulmonar. Pode ser secundária a condições agudas, como pneumonia ou edema pulmonar, de etiologia hemodinâmica ou induzida por permeabilidade. A DPI também pode resultar de doença pulmonar parenquimatosa difusa crônica (DPPD). Admite-se que a DPI aguda leve à diminuição da aeração pulmonar e, portanto, à hipoxemia.

Diante de um paciente que se apresenta no Departamento de Emergência (SU) com saturação de oxigênio alterada, o sangue arterial é classicamente coletado. O procedimento de gasometria arterial (ABG), além de ser doloroso para o paciente, é invasivo. Já a ABG dá acesso, entre outros resultados, à Pressão Arterial em Oxigênio (PaO2), que avalia o nível de hipoxemia. Embora a correlação entre os resultados da ABG e o prognóstico não tenha sido amplamente avaliada, um estudo bastante recente apoiou a ausência de correlação entre aqueles para Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA). Os autores, entretanto, não relataram a correlação entre a gravidade dos sintomas na admissão do paciente e a hipoxemia. Ainda, de acordo com a definição de Berlin, a hipoxemia representada pela relação PaO2/FiO2 é um indicador de gravidade na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

A ultrassonografia pulmonar é uma ferramenta simples, não invasiva, não irradiante, de baixo custo e facilmente disponível à beira do leito do paciente. Além disso, o equipamento de ultrassom tornou-se amplamente disponível no pronto-socorro e cada vez mais portátil. Simultaneamente, tem sido demonstrado o interesse da ultrassonografia pulmonar para o paciente crítico. O diagnóstico ultrassonográfico de DPI é baseado na presença de múltiplos artefatos de ultrassom denominados linhas B. As linhas B aparecem quando a proporção entre o ar e a água é anormal. Diferentes substratos anatômicos foram reconhecidos como sendo a origem desse padrão de ultrassom. No edema pulmonar agudo, a presença de linhas B está relacionada à presença de água extravascular. A presença das linhas B também é atribuída ao espessamento dos septos interlobulares subpleurais. As linhas B são, portanto, uma representação da DPI e acessíveis por ultrassom. Além disso, cada vez mais máquinas de ultrassom são fornecidas com opções para quantificar o número de linhas B.

Em relação à importância das linhas B e sua interconexão com a DPI, foi criado um escore para avaliar a DPI. O Lung Ultrasound Score (LUSS) é baseado na avaliação quantitativa de linhas B. A detecção de linhas B é realizada em seis zonas torácicas bilateralmente. Em cada zona, o status da aeração pulmonar ultrassônica é determinado com pontuação de zero a quatro. Uma aeração normal do pulmão com presença de linhas A, deslizamento pleural persistente e menos de três linhas B pontua zero. Um ILD, resultando em perda moderada de aeração com mais de três linhas B espaçadas, separadas por 7 mm, marca um ponto. Uma síndrome alvéolo-intersticial significando uma perda severa de aeração com linhas B coalescentes, com menos de 3 mm de distância, pontua dois. Uma consolidação alveolar levando a uma perda completa de aeração com um padrão de tecido ultrassonográfico, pontua três. Uma pontuação total acima de trinta e seis pode ser calculada usando este método. Inicialmente desenvolvido em um modelo experimental semelhante a várias condições patológicas encontradas no paciente crítico, o LLUS mostrou-se correlacionado com os diferentes estados de aeração do pulmão. Os achados da literatura são consistentes com o LUSS sendo uma ferramenta eficiente para medir a aeração pulmonar em diferentes situações de terapia intensiva: re-aeração induzida por antibióticos na Pneumonia Associada à Ventilação, avaliação do recrutamento pulmonar induzido por PEEP. O LUSS realizado durante o ensaio de desmame demonstrou ser capaz de predizer o sofrimento pós-extubação. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o LUSS é eficiente para quantificar lesões e predizer a mortalidade associada à SDRA.

Sabendo que o LUSS tem uma boa correlação com a aeração pulmonar, o presente estudo fisiológico pretende destacar uma potencial correlação linear negativa entre os valores de PaO2/FiO2 e LUSS. A confirmar-se esta hipótese, o LUSS poderá vir a ser um instrumento de avaliação indirecta do impacto de uma DPI na hematose e correlacionar o potencial grau de hipoxemia no serviço de urgência de doentes com esta patologia aguda. Isso poderia aumentar o conforto do paciente, reduzindo a realização de ABG para acompanhamento.

Procedimento de estudo:

Descrição da intervenção

Um LUS será realizado por um investigador treinado para ultrassonografia pulmonar (LUS) e que se considere confiante para seu uso. Será preenchida uma escala Likert de cinco pontos. À declaração "Estou qualificado para realizar um LUSS", apenas os médicos de emergência que responderem "Concordo totalmente" ou "Concordo" serão elegíveis para inclusão e adicionados à lista de investigadores usando uma emenda a este protocolo. As máquinas de ultrassom operadas para LUS pertencem a cada DE, o que significa que os investigadores estão familiarizados com seu uso. Para padronizar os resultados, as configurações dos aparelhos de ultrassom serão padronizadas. Para permitir a exploração do parênquima pulmonar, um transdutor curvilíneo de baixa frequência será utilizado e a avaliação das linhas B será realizada usando uma profundidade de pelo menos 12 cm como comumente recomendado1. Neste contexto pandêmico de SARS-COV-2, os pacientes acometidos por esta condição com comprometimento pulmonar poderiam atender aos nossos critérios de elegibilidade. Portanto, precauções especiais, como uma única capa de proteção da máquina de ultrassom e uso adequado de desinfetante para sondas, serão recomendadas entre os pacientes. Essas medidas seguirão os procedimentos institucionais de uso do ultrassom durante a pandemia do COVID19. LUS ocorrerá dentro de 10 minutos da análise ABG. O LUS será realizado à beira do leito do paciente. O investigador será cegado para qualquer outro procedimento feito pelo médico assistente para fins de diagnóstico. O procedimento LUSS será usado como validado para ARDS15. Aliás, o tórax é praticamente dividido em seis zonas torácicas bilateralmente, compreendendo duas zonas anteriores, duas zonas laterais e duas zonas posteriores. As zonas anterior e lateral serão avaliadas em decúbito dorsal estrito e as zonas posteriores serão avaliadas com leve decúbito contra-lateral permitido, se necessário devido ao morfotipo do paciente. Para cada zona será determinada uma pontuação de zero a três:

• 0: Aeração normal do pulmão com presença de linhas A, deslizamento pleural persistente e menos de três linhas B.
• 1: A síndrome intersticial, resultando em perda moderada de aeração com mais de três linhas B espaçadas, separadas por 7 mm, marca um ponto.
• 2: Síndrome alvéolo-intersticial significando uma perda severa de aeração com linhas B coalescentes, com menos de 3 mm de distância, pontuação dois.
• 3: Uma consolidação alveolar levando a uma perda completa de aeração com um padrão de tecido ultrassonográfico.

O LUSS será calculado somando a pontuação dada a cada 12 zonas, com o máximo de trinta e seis. Os pacientes com pontuação inferior a dois serão considerados empiricamente sem síndrome intersticial e serão excluídos do estudo secundariamente. Os investigadores também relatarão a presença de derrame pleural, permitindo classificar o paciente em um destes três subgrupos:

• Ausência de derrame pleural
• derrame pleural unilateral
• Derrame pleural bilateral Para a coleta desses resultados, será anexado ao Formulário de Relato de Caso (CRF) um modelo com lembrete de como calcular o LSS. O resultado do LUSS não será comunicado ao médico assistente.

Condução do estudo

O fluxograma do estudo é exibido na Figura 3.

Cenário de estudo

Antes do lançamento do estudo, o investigador será recrutado usando uma escala Likert de cinco pontos conforme descrito anteriormente. Uma apresentação do estudo e do procedimento será organizada pelos investigadores coordenadores em cada ED.

recrutamento de pacientes

Os pacientes elegíveis serão identificados pelo médico assistente do ED. Serão considerados para inclusão os pacientes internados no pronto-socorro com dispneia, sem levar em consideração qualquer classificação de dispneia, e para os quais o médico do pronto-socorro decida com base em seu julgamento clínico a realização de um ABG. A decisão da realização de uma ABG sendo deixada para o médico do pronto-socorro, a ABG não é considerada uma intervenção. Pacientes com menos de dezoito anos de idade, pacientes que apresentam um IS crônico conhecido, DPOC ou pacientes para os quais o LUS não é viável serão descartados.

Inclusão

Todos os pacientes elegíveis serão submetidos a um LUSS após terem dado um consentimento informado ao investigador. A população-alvo incluirá pacientes temporariamente impossibilitados de dar consentimento por escrito e informado devido à sua condição aguda. Portanto, o consentimento será escrito ou verbal com assinatura secundária o mais rápido possível. Qualquer representante legal também terá a possibilidade de assinar o consentimento. Somente pacientes com consentimento por escrito serão incluídos para análise de dados. Na Bélgica, o LUS não é reconhecido como padrão de cuidado, dando a este estudo um caráter interventivo. O resultado do LUSS não será comunicado ao médico assistente.

Exclusão secundária Pacientes com LSS menor que 2 não serão considerados afetados com IS e serão excluídos secundáriamente.

Coleta de dados e tratamento de dados

O LUSS será relatado em um modelo incluído no CFR. Ele será preenchido pelo investigador e anexado ao termo de consentimento assinado. Nome, prenome, data de nascimento e número administrativo do hospital dos pacientes incluídos serão registrados no CFR. Os investigadores só terão acesso aos dados pessoais do paciente que incluíram pessoalmente; os investigadores principais terão acesso a todos os dados pessoais para poderem recolher os dados em falta. Os dados secundários serão substituídos por um identificador neutro para análise.

Seguir

Não haverá acompanhamento.

Estatisticas

O software IBM SPSS statistics 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) será usado para analisar nossos dados. Como o LUSS será considerado como um valor contínuo para todas as nossas análises, a fórmula de Pearson foi usada para calcular a amostra de pacientes. Para a descrição de nossa população, os valores contínuos serão expressos em média com valores mínimos e máximos e desvios padrão, enquanto os valores discretos serão relatados por categorias e expressos em números e porcentagem. A comparação entre dados quantitativos será realizada com o teste Chi2 e a comparação entre dados contínuos com o teste Wilcoxon-Mann-Whitney. O limite de significância será definido com um valor p <0,05. Os intervalos de confiança serão de 95% e calculados usando o "Valor exato de Mid-P".

Gestão de dados

Circuito de dados e confidencialidade

Os CRFs em papel serão coletados em cada centro pelos pesquisadores principais e entregues em mãos ao promotor do estudo. Os pacientes serão inicialmente identificados no CRF pelo sobrenome, nome, data de nascimento, número do prontuário da instituição onde foram incluídos e um número de identificação do estudo. Este número de identificação incluirá a referência do centro de inclusão, um número de inclusões, a primeira letra do nome do paciente e o mês e ano de nascimento. Após a conclusão da coleta de dados ausentes pelos investigadores principais, os pacientes serão identificados apenas por seu número de identificação do estudo para serem anonimizados. Uma lista de correspondência entre o número de identificação do estudo e os demais dados identificativos inicialmente coletados será mantida sob responsabilidade do promotor. Esta lista é mantida pelo período legal previsto para este tipo de pesquisa. A proteção dos dados pessoais do paciente será garantida de acordo com o Regulamento Geral Europeu de Proteção de Dados de 27 de abril de 2016 (em vigor desde 25 de maio de 2018), com a Lei belga de 30 de julho de 2018 sobre a proteção da privacidade no que diz respeito ao processamento de dados pessoais e à Lei belga de 22 de agosto de 2002 sobre os direitos do paciente.