Correlazione tra punteggio ecografico polmonare e ipossiemia per sindrome interstiziale in pronto soccorso (O2LUSS)

Giustificazione della ricerca

La malattia polmonare interstiziale (ILD) è caratterizzata da un'affezione diffusa del tessuto interstiziale polmonare. Può essere secondario a condizioni acute come polmonite o edema polmonare sia di eziologia emodinamica sia di permeabilità indotta. L'ILD può anche derivare da malattia polmonare parenchimale diffusa cronica (DPLD). È ammesso che l'ILD acuta porti a una diminuzione dell'aerazione polmonare e quindi all'ipossiemia.

Di fronte a un paziente che si presenta in Pronto Soccorso (DE) con alterata saturazione di ossigeno, viene classicamente prelevato il sangue arterioso. L'emogasanalisi arteriosa, oltre ad essere dolorosa per il paziente, è invasiva. L'emogasanalisi dà comunque accesso, tra gli altri risultati, alla Pressione Arteriosa in Ossigeno (PaO2), che valuta il livello di ipossiemia. Sebbene la correlazione tra esiti dell'emogasanalisi e prognosi non sia stata ampiamente valutata, uno studio piuttosto recente ha sostenuto l'assenza di correlazione tra quelli per l'insufficienza cardiaca acuta (AHF). Gli autori tuttavia non hanno riportato la correlazione tra la gravità dei sintomi al ricovero ospedaliero del paziente e l'ipossiemia. Tuttavia, secondo la definizione di Berlino, l'ipossiemia rappresentata dal rapporto PaO2/FiO2 è un indicatore di gravità nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

L'ecografia polmonare è uno strumento semplice, non invasivo, non irradiante, a basso costo e facilmente reperibile al letto del paziente. Inoltre, le apparecchiature a ultrasuoni sono diventate ampiamente disponibili nei pronto soccorso e sempre più portatili. Allo stesso tempo, è stato dimostrato l'interesse dell'ecografia polmonare per i pazienti critici. La diagnosi ecografica di ILD si basa sulla presenza di molteplici artefatti ecografici chiamati linee B. Le linee B compaiono quando il rapporto tra aria e acqua è anormale. Diversi substrati anatomici sono stati riconosciuti come all'origine di questo pattern ecografico. Nell'edema polmonare acuto la presenza delle linee B è correlata alla presenza di acqua extravascolare. La presenza delle linee B è anche attribuita all'ispessimento dei setti interlobulari subpleurici. Le linee B sono quindi una rappresentazione di ILD e sono accessibili mediante ultrasuoni. Inoltre, sempre più ecografi sono dotati di opzioni per quantificare il numero di linee B.

Per quanto riguarda l'importanza delle linee B e la loro interconnessione con l'ILD, è stato creato un punteggio per valutare l'ILD. Il Lung Ultrasound Score (LUSS) si basa sulla valutazione quantitativa delle linee B. Il rilevamento delle linee B viene eseguito bilateralmente in sei zone toraciche. In ciascuna zona, lo stato di aerazione polmonare ecografica viene determinato con un punteggio da zero a quattro. Una normale aerazione del polmone con presenza di linee A, scorrimento pleurico persistente e meno di tre linee B vale zero punti. Un ILD, con conseguente moderata perdita di aerazione con più di tre linee B distanziate, distanti 7 mm, ottiene un punto. Una sindrome alveolo-interstiziale che significa una grave perdita di aerazione con linee B coalescenti, distanti meno di 3 mm, segna due. Un consolidamento alveolare che porta a una completa perdita di aerazione con un modello ultrasonografico simile al tessuto, segna tre. Un punteggio totale superiore a trentasei può essere calcolato utilizzando questo metodo. Sviluppato inizialmente su un modello sperimentale simile a diverse condizioni patologiche riscontrate nei malati critici, LLUS si è rivelato correlato ai diversi stati di aerazione del polmone. I risultati della letteratura sono coerenti con LUSS come uno strumento efficiente per misurare l'aerazione polmonare in diverse situazioni di terapia intensiva: ri-aerazione indotta da antibiotici nella polmonite associata al ventilatore, valutazione del reclutamento polmonare indotto da PEEP. LUSS realizzato durante lo svezzamento ha dimostrato di essere in grado di prevedere il disagio post-estubazione. Nell'Unità di Terapia Intensiva (ICU), LUSS è efficiente per quantificare le lesioni e prevedere la mortalità associata all'ARDS.

Sapendo che LUSS ha una buona correlazione con l'aerazione polmonare, il presente studio fisiologico intende evidenziare una potenziale correlazione lineare negativa tra i valori di PaO2/FiO2 e LUSS. Se questa ipotesi fosse confermata, il LUSS potrebbe eventualmente essere uno strumento per valutare indirettamente l'impatto di una ILD sull'ematosi e correlare il potenziale grado di ipossiemia in pronto soccorso per i pazienti con questa patologia acuta. Ciò potrebbe aumentare secondariamente il comfort del paziente riducendo la realizzazione dell'emogasanalisi per il follow-up.

Procedura di studio:

Descrizione dell'intervento

Un LUSS sarà realizzato da un ricercatore addestrato per l'ecografia polmonare (LUS) e che si consideri fiducioso per il suo utilizzo. Verrà riempita una scala Likert a cinque punti. All'affermazione "Sono qualificato per realizzare una LUSS", solo i medici di emergenza che rispondono "Sono pienamente d'accordo" o "Sono d'accordo" saranno idonei per l'inclusione e aggiunti all'elenco degli sperimentatori utilizzando un emendamento a questo protocollo. Le macchine ad ultrasuoni utilizzate per LUS appartengono a ciascun ED, il che significa che gli investigatori hanno familiarità con il suo utilizzo. Per standardizzare i risultati, le impostazioni delle macchine ad ultrasuoni saranno standardizzate. Per consentire l'esplorazione del parenchima polmonare verrà utilizzato un trasduttore curvilineo a bassa frequenza e la valutazione delle linee B verrà eseguita utilizzando una profondità di almeno 12 cm come comunemente raccomandato1. In questo contesto pandemico SARS-COV-2, i pazienti affetti da questa condizione con coinvolgimento polmonare potrebbero raggiungere i nostri criteri di ammissibilità. Pertanto, tra un paziente e l'altro, saranno raccomandate precauzioni speciali, come un'unica copertura di protezione dell'ecografo e l'uso corretto di disinfettante per le sonde. Tali misure seguiranno le procedure istituzionali di utilizzo degli ultrasuoni durante la pandemia di COVID19. La LUS avverrà entro 10 minuti dall'analisi dell'emogasanalisi. La LUS verrà eseguita al capezzale del paziente. Lo sperimentatore sarà all'oscuro di qualsiasi altra procedura effettuata dal medico curante a scopo diagnostico. Verrà utilizzata la procedura LUSS validata per ARDS15. Del resto, il torace è virtualmente diviso in sei zone toraciche bilateralmente, che comportano due zone anteriori, due zone laterali e due zone posteriori. Le zone anteriore e laterale saranno valutate in stretto decubito dorsale e le zone posteriori saranno valutate con un leggero decubito controlaterale consentito, se necessario a causa del morfotipo del paziente. Per ogni zona sarà determinato un punteggio da zero a tre:

• 0: Una normale aerazione del polmone con presenza di linee A, scorrimento pleurico persistente e meno di tre linee B.
• 1: Sindrome interstiziale, con conseguente moderata perdita di aerazione con più di tre linee B distanziate, distanti 7 mm, ottiene un punto.
• 2: Sindrome alveolare-interstiziale che significa una grave perdita di aerazione con linee B coalescenti, distanti meno di 3 mm, punteggio due.
• 3: Un consolidamento alveolare che porta a una completa perdita di aerazione con un modello ultrasonografico simile al tessuto.

LUSS sarà calcolato sommando il punteggio attribuito a ciascuna delle 12 zone, con un massimo di trentasei. I pazienti con un punteggio inferiore a due saranno considerati empiricamente senza sindrome interstiziale e saranno esclusi secondariamente dallo studio. Gli investigatori segnaleranno anche la presenza di versamento pleurico che consente di classificare il paziente in uno di questi tre sottogruppi:

• Assenza di versamento pleurico
• Versamento pleurico unilaterale
• Versamento pleurico bilaterale Al fine di raccogliere tali risultati, verrà allegato al Case Report Form (CRF) un modello con un promemoria su come calcolare il LUSS. L'esito della LUSS non sarà comunicato al medico curante.

Conduzione dello studio

Il diagramma di flusso dello studio è visualizzato nella Figura 3.

Ambiente di studio

Prima dell'avvio dello studio, lo sperimentatore verrà reclutato utilizzando una scala Likert a cinque punti come descritto in precedenza. Una presentazione dello studio e della procedura sarà organizzata dagli investigatori coordinanti in ciascun ED incluso.

Reclutamento dei pazienti

I pazienti idonei saranno identificati dal medico curante del PS. Saranno considerati per l'inclusione i pazienti ricoverati in PS con dispnea, senza tenere conto di alcuna classificazione di dispnea, e per i quali il medico del PS decide sulla base del proprio giudizio clinico l'effettuazione di un'emogasanalisi. La decisione della realizzazione di un emogasanalisi è lasciata al medico del PS, l'emogasanalisi non è considerata un intervento. Saranno scartati i pazienti di età inferiore ai diciotto anni, i pazienti che presentano una IS cronica nota, BPCO o pazienti per i quali la LUS non è fattibile.

Inclusione

Tutti i pazienti eleggibili saranno sottoposti a LUSS dopo aver dato un consenso informato allo sperimentatore. La popolazione target includerà pazienti temporaneamente non in grado di fornire un consenso scritto e informato a causa della loro condizione acuta. Pertanto, il consenso sarà scritto o verbale con firma secondaria il prima possibile. A qualsiasi rappresentante legale sarà inoltre data la possibilità di firmare il consenso. Solo i pazienti con consenso scritto saranno inclusi per l'analisi dei dati. In Belgio, il LUS non è riconosciuto come standard di cura conferendo a questo studio un carattere interventistico. L'esito della LUSS non sarà comunicato al medico curante.

Esclusione secondaria I pazienti con LUSS inferiore a 2 non saranno considerati affetti da IS e saranno esclusi secondariamente.

Raccolta e trattamento dei dati

Il LUSS sarà riportato su un modello incluso nel CFR. Sarà compilato dallo sperimentatore e unito al consenso firmato. Nome, nome, data di nascita e numero amministrativo ospedaliero dei pazienti inclusi saranno registrati sul CFR. Gli investigatori accederanno solo ai dati personali del paziente che hanno incluso personalmente; i principali investigatori avranno accesso a tutti i dati personali per poter raccogliere i dati mancanti. I dati verranno sostituiti secondariamente da un identificatore neutro per l'analisi.

Seguito

Non ci sarà alcun seguito.

Statistiche

Per analizzare i nostri dati verrà utilizzato il software IBM SPSS statistics 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Poiché LUSS sarà considerato un valore continuo per tutte le nostre analisi, la formula di Pearson è stata utilizzata per calcolare il campione del paziente. Per la descrizione della nostra popolazione, i valori continui saranno espressi in media con valori minimi e massimi e deviazioni standard mentre i valori discreti saranno riportati per categorie ed espressi in numeri e percentuali. Il confronto tra dati quantitativi sarà realizzato con un Chi2-test e il confronto tra dati continui con un test di Wilcoxon-Mann-Whitney. La soglia di significatività sarà impostata con un valore p <0,05. Gli intervalli di confidenza saranno del 95% e calcolati utilizzando "Valore esatto Mid-P".

Gestione dati

Circuito dei dati e riservatezza

Le CRF cartacee saranno raccolte in ogni centro dai principali investigatori e consegnate a mano al promotore dello studio. I pazienti saranno inizialmente identificati sulla CRF con il loro cognome, nome, data di nascita, numero di cartella dell'istituzione in cui sono stati inseriti e un numero di identificazione dello studio. Tale numero di identificazione comprenderà un riferimento per il centro di inclusione, un numero di inclusioni, l'iniziale del nome del paziente e il mese e l'anno di nascita. Dopo il completamento della raccolta dei dati mancanti da parte dei ricercatori principali, i pazienti saranno identificati solo dal loro numero di identificazione dello studio per essere resi anonimi. Un elenco di corrispondenza tra il numero identificativo dello studio e gli altri dati identificativi inizialmente raccolti sarà conservato sotto la responsabilità del promotore. Tale elenco viene conservato per il periodo di tempo previsto dalla legge per questo tipo di ricerca. La protezione dei dati personali del paziente sarà garantita ai sensi del regolamento generale europeo sulla protezione dei dati del 27 aprile 2016 (in applicazione dal 25 maggio 2018), della legge belga del 30 luglio 2018 sulla protezione della privacy con riguardo al trattamento dei dati personali e alla legge belga del 22 agosto 2002 sui diritti del paziente.