Časné uzavření ouška levé síně u pacientů s fibrilací síní a ischemickou cévní mozkovou příhodou navzdory antikoagulační léčbě (ELAPSE)

Fibrilace síní (AF) je jednou z nejčastějších srdečních arytmií a kardioembolická cévní mozková příhoda způsobená FS je její hlavní komplikací. Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) snižují riziko kardioembolismu u pacientů s FS. I přes terapii DOAC existuje významné reziduální riziko cévní mozkové příhody 1–2 %/rok. Nedávné údaje ze Swiss Stroke Registry zjistily, že 38 % pacientů s FS a ischemickou cévní mozkovou příhodou bylo na předchozí antikoagulační léčbě (ve Švýcarsku přibližně 400 pacientů ročně). Výzkumníci v předchozí observační studii zjistili, že pacienti s FS, kteří mají ischemickou cévní mozkovou příhodu navzdory antikoagulaci, mají zvýšené riziko další ischemické cévní mozkové příhody (HR 1,6; 95% interval spolehlivosti, CI 1,1-2,1). Kombinací pozorovacích dat z 11 mezinárodních iktových center výzkumníci zjistili, že většina ischemických cévních mozkových příhod navzdory antikoagulaci u pacientů s FS je „průlomový“ kardioembolismus (76 % pacientů) a pouze menšina 24 % souvisí s jinými příčinami nesouvisejícími s FS. . Optimální strategie sekundární prevence není známa. Výzkumníci provedli dvě nezávislé observační studie zahrnující dohromady více než 4 000 pacientů, ale neidentifikovali žádnou strategii (např. přejít na jinou DOAC, další protidestičkovou terapii), která se zdá být lepší. Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie o chirurgické okluzi ouška levé síně (LAAO) zjistila, že LAAO může kromě perorální antikoagulace poskytovat další ochranu před ischemickou cévní mozkovou příhodou. Na základě tohoto zjištění vyšetřovatelé provedli odpovídající retrospektivní observační studii a zjistili, že pacienti s FS a cévní mozkovou příhodou navzdory antikoagulační léčbě, kteří dostávali kombinovanou mechanicko-farmakologickou terapii (DOAC terapie + LAAO), měli nižší míru nežádoucích účinků ve srovnání s pacienty se samotnou terapií DOAC. . Vyšetřovatelé proto předpokládají, že u pacientů s FS a ischemickou cévní mozkovou příhodou navzdory antikoagulační léčbě je LAAO vedle antikoagulace s DOAC (a 3 měsíce clopidogrelu po intervenci) lepší než samotná léčba DOAC. Vyšetřovatelé navrhují mezinárodní multicentrickou randomizovanou kontrolovanou dvouramennou studii k posouzení účinku LAAO u pacientů s FS trpících cévní mozkovou příhodou navzdory antikoagulační léčbě a bez konkurenční etiologie cévní mozkové příhody. Vyšetřovatelé použijí návrh PROBE se zaslepeným hodnocením koncového bodu. Vyšetřovatelé zařadí pacienty s nevalvulární FS a nedávnou ischemickou cévní mozkovou příhodou navzdory antikoagulační léčbě na počátku cévní mozkové příhody. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 k léčbě LAAO + DOAC a 3měsíční léčbě klopidogrelem (experimentální rameno) nebo samotné terapii DOAC (standardní léčebné rameno). Primárním cílovým parametrem je první výskyt složeného výsledku rekurentní ischemické cévní mozkové příhody, systémové embolie a kardiovaskulárního úmrtí během sledování. Sekundární výsledky zahrnují jednotlivé složky primárního složeného výsledku, výsledky bezpečnosti (tj. symptomatické intrakraniální krvácení, velké extrakraniální krvácení, závažné komplikace související se zařízením nebo postupem), funkční výsledek (upravená Rankinova škála) a výsledky orientované na pacienta. Minimální doba sledování je 6 měsíců a všichni pacienti budou sledováni každých 6 měsíců až do konce studie, maximální doba sledování bude 48 měsíců. Na základě předchozích pozorovacích údajů ze skupiny zkoušejících a dalších (5 observačních studií, >5000 pacientů) odhadují zkoušející podíl pacientů s primárním výsledkem ve standardní léčebné větvi na 18 % v prvním roce a 9 % v druhý rok (= kumulativně 27 % po 2 letech). Relativní snížení rizika o 40 % po 2 letech by bylo klinicky relevantní. Na základě těchto předpokladů a log-rank testu by vyšetřovatelé potřebovali 98 událostí pro sílu 80 % na hladině alfa 5 %. Za předpokladu míry náboru 52, 118, 156 a 156 pacientů v letech 1 až 4, dalších 6 měsíců sledování (průměrná doba sledování 2,1 roku) a jednotné četnosti odchodů 7,5 % ročně, Bylo by potřeba zapsat 482 pacientů. Jak léčit pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou navzdory antikoagulačním lékům je velkým, dosud nevyřešeným klinickým dilematem. Tato studie má potenciál odpovědět na otázku, zda je léčba LAAO plus DOAC lepší než současný standard péče o pacienty s FS, kteří mají ischemickou cévní mozkovou příhodu navzdory antikoagulaci.