Vasemman eteisen lisäosan varhainen sulkeminen potilailla, joilla on eteisvärinä ja iskeeminen aivohalvaus antikoagulaatiohoidosta huolimatta (ELAPSE)

Eteisvärinä (AF) on yksi yleisimmistä sydämen rytmihäiriöistä, ja AF:n aiheuttama kardioembolinen aivohalvaus on sen suurin komplikaatio. Suorat oraaliset antikoagulantit (DOAC) vähentävät kardioembolian riskiä potilailla, joilla on AF. DOAC-hoidosta huolimatta jäljellä oleva aivohalvausriski on merkittävä, 1-2 %/vuosi. Sveitsin aivohalvausrekisterin tuoreissa tiedoissa havaittiin, että 38 %:lla AF:ää ja iskeemistä aivohalvausta sairastavista potilaista oli aiempaa antikoagulanttihoitoa (noin 400 potilasta vuodessa Sveitsissä). Tutkijat havaitsivat aikaisemmassa havainnointitutkimuksessa, että AF-potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus antikoagulaatiohoidosta huolimatta, on lisääntynyt riski saada toinen iskeeminen aivohalvaus (HR 1,6; 95 %:n luottamusväli, CI 1,1-2,1). Yhdistämällä havaintoja 11 kansainvälisestä aivohalvauskeskuksesta, tutkijat havaitsivat, että suurin osa iskeemisistä aivohalvauksista antikoagulaatiohoidosta huolimatta AF-potilailla on "läpimurto" kardioemboliaa (76 % potilaista) ja vain pieni osa 24 % liittyy muihin syihin, jotka eivät liity AF:ään. . Optimaalista sekundaarista ehkäisystrategiaa ei tunneta. Tutkijat ovat tehneet kaksi riippumatonta havainnointitutkimusta, joissa on yhteensä yli 4000 potilasta, mutta he eivät tunnistaneet mitään strategiaa (esim. vaihtaa toiseen DOAC:iin, ylimääräiseen verihiutaleiden vastaiseen hoitoon), joka näyttää paremmalta. Äskettäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa vasemman eteisen lisäosan (LAAO) kirurgisesta tukkeutumisesta havaittiin, että LAAO voi tarjota lisäsuojaa iskeemiseltä aivohalvaukselta oraalisen antikoagulaation lisäksi. Tämän löydön laukaisemana tutkijat suorittivat yhteensovitetun retrospektiivisen havainnointitutkimuksen ja havaitsivat, että potilailla, joilla oli AF ja aivohalvaus antikoagulaatiohoidosta huolimatta ja jotka saivat yhdistettyä mekaanis-farmakologista hoitoa (DOAC-hoito + LAAO), oli vähemmän haittavaikutuksia kuin potilailla, jotka saivat pelkkä DOAC-hoitoa. . Siksi tutkijat olettavat, että potilailla, joilla on AF ja iskeeminen aivohalvaus antikoagulanttihoidosta huolimatta, LAAO on DOAC:n antikoagulaation (ja 3 kuukauden klopidogreelihoidon jälkeen) lisäksi parempi kuin pelkkä DOAC-hoito. Tutkijat ehdottavat kansainvälistä, satunnaistettua, kontrolloitua kaksihaaraista monikeskustutkimusta LAAO:n vaikutuksen arvioimiseksi AF-potilailla, jotka kärsivät aivohalvauksista antikoagulaatiohoidosta huolimatta ja ilman kilpailevaa aivohalvauksen etiologiaa. Tutkijat käyttävät PROBE-suunnittelua sokkoutetulla päätepisteen arvioinnilla. Tutkijat ottavat mukaan potilaita, joilla on ei-läppä-AF ja äskettäin iskeeminen aivohalvaus antikoagulaatiohoidosta huolimatta aivohalvauksen alkaessa. Potilaat satunnaistetaan 1:1 saamaan LAAO + DOAC -hoitoa ja 3 kuukauden klopidogreelihoitoa (kokeellinen ryhmä) tai pelkkä DOAC-hoito (standardihoitoryhmä). Ensisijainen päätetapahtuma on toistuvan iskeemisen aivohalvauksen, systeemisen embolian ja sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman yhdistelmän ensimmäinen esiintyminen seurannan aikana. Toissijaiset tulokset sisältävät ensisijaisen yhdistetyn tuloksen yksittäisiä komponentteja, turvallisuustuloksia (esim. oireinen kallonsisäinen verenvuoto, suuri kallonulkoinen verenvuoto, vakava laitteeseen tai toimenpiteeseen liittyvä komplikaatio), toiminnallinen tulos (muokattu Rankin-asteikko) ja potilaslähtöiset tulokset. Vähimmäisseuranta on 6 kuukautta ja kaikkia potilaita seurataan 6 kuukauden välein tutkimuksen loppuun asti, enimmäisseuranta on 48 kuukautta. Tutkijoiden ryhmältä ja muilta saatujen aikaisempien havaintojen perusteella (5 havainnointitutkimusta, > 5 000 potilasta) tutkijat arvioivat potilaiden osuuden, joilla oli ensisijainen tulos normaalihoitoryhmässä, 18 % ensimmäisenä vuonna ja 9 % toinen vuosi (= kumulatiivinen 27 % 2 vuoden jälkeen). Suhteellinen riskin pieneneminen 40 % kahden vuoden kohdalla olisi kliinisesti merkityksellistä. Näiden oletusten ja log-rank-testin perusteella tutkijat tarvitsisivat 98 tapahtumaa 80 %:n teholla 5 %:n alfa-tasolla. Olettaen, että rekrytointiaste on 52, 118, 156 ja 156 potilasta vuosina 1–4, 6 kuukauden lisäseuranta (keskimääräinen seurantaaika 2,1 vuotta) ja yhtenäinen keskeyttämisaste 7,5 % vuodessa, 482 potilasta olisi otettava mukaan. Kuinka hoitaa potilaita, joilla on iskeeminen aivohalvaus antikoagulaatiohoidosta huolimatta, on suuri, mutta ratkaisematon kliininen ongelma. Tämä tutkimus voi vastata kysymykseen, onko LAAO- ja DOAC-hoito parempi kuin AF-potilaiden nykyinen hoitostandardi, joilla on iskeeminen aivohalvaus antikoagulaatiohoidosta huolimatta.