Fechamento precoce do apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibrilação atrial e AVC isquêmico apesar da terapia com anticoagulantes (ELAPSE)

A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias cardíacas mais comuns e o AVC cardioembólico devido à FA é sua principal complicação. Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) reduzem o risco de cardioembolismo em pacientes com FA. Apesar da terapia com DOAC, existe um risco de AVC residual significativo de 1-2%/ano. Dados recentes do Swiss Stroke Registry descobriram que 38% dos pacientes com FA e AVC isquêmico estavam em terapia anticoagulante anterior (aproximadamente 400 pacientes por ano na Suíça). Os investigadores descobriram em um estudo observacional anterior que os pacientes com FA que tiveram AVC isquêmico apesar da anticoagulação têm maior risco de ter outro AVC isquêmico (HR 1,6; intervalo de confiança de 95%, IC 1,1-2,1). Combinando dados observacionais de 11 centros internacionais de AVC, os pesquisadores descobriram que a maioria dos AVC isquêmicos, apesar da anticoagulação em pacientes com FA, é cardioembolismo "surto" (76% dos pacientes) e apenas uma minoria de 24% está relacionada a outras causas não relacionadas à FA . A estratégia ideal de prevenção secundária é desconhecida. Os investigadores conduziram dois estudos observacionais independentes, incluindo juntos >4.000 pacientes, mas não identificaram nenhuma estratégia (por exemplo, mudar para DOAC diferente, terapia antiplaquetária adicional) que parece superior. Um recente estudo randomizado controlado sobre oclusão cirúrgica do apêndice atrial esquerdo (OAE) descobriu que o AAE pode fornecer proteção adicional contra AVC isquêmico, além da anticoagulação oral. Impulsionados por esse achado, os pesquisadores realizaram um estudo observacional retrospectivo combinado e descobriram que pacientes com FA e AVC, apesar da anticoagulação, que receberam uma terapia mecânica-farmacológica combinada (terapia com DOAC + LAAO) tiveram taxas mais baixas de resultados adversos em comparação com aqueles com terapia apenas com DOAC . Portanto, os investigadores levantam a hipótese de que em pacientes com FA e acidente vascular cerebral isquêmico, apesar da terapia anticoagulante, LAAO em adição à anticoagulação com um DOAC (e 3 meses de Clopidogrel após a intervenção) é superior à terapia com DOAC sozinha. Os investigadores propõem um estudo multicêntrico randomizado controlado internacional de dois braços para avaliar o efeito da LAAO em pacientes com FA sofrendo de AVC apesar da terapia anticoagulante e sem etiologia de AVC concorrente. Os investigadores usarão o projeto PROBE com avaliação cega de desfecho. Os investigadores irão inscrever pacientes com FA não valvular e um AVC isquêmico recente, apesar da terapia anticoagulante no início do AVC. Os pacientes serão randomizados 1:1 para receber terapia com LAAO + DOAC e 3 meses de tratamento com clopidogrel (braço experimental) ou apenas terapia com DOAC (braço de tratamento padrão). O endpoint primário é a primeira ocorrência de um desfecho composto de AVC isquêmico recorrente, embolia sistêmica e morte cardiovascular durante o acompanhamento. Os resultados secundários incluem componentes individuais do resultado composto primário, resultados de segurança (ou seja, hemorragia intracraniana sintomática, sangramento extracraniano importante, complicação grave relacionada ao dispositivo ou procedimento), resultado funcional (escala de Rankin modificada) e resultados orientados para o paciente. O acompanhamento mínimo é de 6 meses e todos os pacientes receberão acompanhamentos a cada 6 meses até o final do estudo, o acompanhamento máximo será de 48 meses. Com base em dados observacionais anteriores do grupo de investigadores e outros (5 estudos observacionais, >5.000 pacientes), os investigadores estimam que a proporção de pacientes com o desfecho primário no braço de tratamento padrão seja de 18% no primeiro ano e 9% no o segundo ano (=27% cumulativo após 2 anos). Uma redução relativa do risco de 40% em 2 anos seria clinicamente relevante. Com base nessas suposições e em um teste log-rank, os investigadores precisariam de 98 eventos para um poder de 80% em um nível alfa de 5%. Assumindo uma taxa de recrutamento de 52, 118, 156 e 156 pacientes nos anos 1 a 4, um acompanhamento adicional de 6 meses (tempo médio de acompanhamento de 2,1 anos) e uma taxa de abandono uniforme de 7,5% ao ano, 482 pacientes precisariam ser inscritos. Como tratar pacientes com AVC isquêmico apesar da anticoagulação é um grande dilema clínico ainda não resolvido. Este estudo tem o potencial de responder à questão de saber se a terapia LAAO mais DOAC é superior ao padrão atual de tratamento para pacientes com FA que apresentam AVC isquêmico apesar da anticoagulação.