Раннее закрытие ушка левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом, несмотря на антикоагулянтную терапию (ELAPSE)

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее частых сердечных аритмий, а кардиоэмболический инсульт вследствие ФП является ее основным осложнением. Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) снижают риск кардиоэмболии у пациентов с ФП. Несмотря на терапию ПОАК, существует значительный остаточный риск инсульта, составляющий 1-2% в год. Недавние данные Швейцарского регистра инсульта показали, что 38% пациентов с ФП и ишемическим инсультом ранее получали антикоагулянтную терапию (примерно 400 пациентов в год в Швейцарии). Исследователи обнаружили в предыдущем обсервационном исследовании, что пациенты с ФП, перенесшие ишемический инсульт, несмотря на антикоагулянтную терапию, имеют повышенный риск повторного ишемического инсульта (ОР 1,6; 95% доверительный интервал, ДИ 1,1-2,1). Объединив данные наблюдений из 11 международных инсультных центров, исследователи обнаружили, что большинство ишемических инсультов, несмотря на антикоагулянтную терапию, у пациентов с ФП является «прорывной» кардиоэмболией (76% пациентов) и лишь меньшая часть из 24% связана с другими причинами, не связанными с ФП. . Оптимальная стратегия вторичной профилактики неизвестна. Исследователи провели два независимых обсервационных исследования, включающих в общей сложности более 4000 пациентов, но не определили какой-либо стратегии (например, перейти на другие ПОАК, дополнительную антитромбоцитарную терапию), которая кажется более эффективной. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование хирургической окклюзии ушка левого предсердия (LAAO) показало, что LAAO может обеспечить дополнительную защиту от ишемического инсульта в дополнение к пероральным антикоагулянтам. В связи с этим открытием исследователи провели сопоставимое ретроспективное обсервационное исследование и обнаружили, что у пациентов с ФП и инсультом, несмотря на антикоагулянтную терапию, которые получали комбинированную механическую фармакологическую терапию (терапия ПОАК + LAAO), частота неблагоприятных исходов была ниже по сравнению с пациентами, получавшими только терапию ПОАК. . Таким образом, исследователи предполагают, что у пациентов с ФП и ишемическим инсультом, несмотря на антикоагулянтную терапию, LAAO в дополнение к антикоагулянтной терапии с ПОАК (и 3 месяца приема клопидогрела после вмешательства) превосходит монотерапию ПОАК. Исследователи предлагают провести международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с двумя группами для оценки эффекта LAAO у пациентов с ФП, перенесших инсульт, несмотря на антикоагулянтную терапию и без конкурирующей этиологии инсульта. Исследователи будут использовать схему PROBE со слепой оценкой конечной точки. Исследователи будут включать пациентов с неклапанной ФП и недавно перенесшим ишемический инсульт, несмотря на антикоагулянтную терапию в начале инсульта. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения терапии LAAO + POAC и 3 месяцев лечения клопидогрелом (экспериментальная группа) или только терапии POAC (стандартная группа лечения). Первичной конечной точкой является первое возникновение комбинированного исхода повторного ишемического инсульта, системной эмболии и сердечно-сосудистой смерти во время последующего наблюдения. Вторичные исходы включают отдельные компоненты первичного составного исхода, исходы безопасности (т. симптоматическое внутричерепное кровоизлияние, крупное внечерепное кровотечение, серьезное осложнение, связанное с устройством или процедурой), функциональный результат (модифицированная шкала Рэнкина) и исходы, ориентированные на пациента. Минимальный период наблюдения составляет 6 месяцев, и все пациенты будут проходить контрольные осмотры каждые 6 месяцев до окончания исследования, максимальный срок наблюдения составит 48 месяцев. Основываясь на предыдущих обсервационных данных группы исследователей и других (5 обсервационных исследований, >5000 пациентов), исследователи оценивают долю пациентов с первичным исходом в группе стандартного лечения в 18% в первый год и 9% в второй год (=суммарно 27% через 2 года). Снижение относительного риска на 40% за 2 года будет клинически значимым. Основываясь на этих предположениях и тесте логарифмического ранга, исследователям потребуется 98 событий для мощности 80% при альфа-уровне 5%. Предполагая набор 52, 118, 156 и 156 пациентов в течение 1-4 лет, дополнительные 6 месяцев наблюдения (среднее время наблюдения 2,1 года) и равномерный показатель отсева 7,5% в год, 482 пациента должны быть зарегистрированы. Как лечить пациентов с ишемическим инсультом, несмотря на антикоагулянтную терапию, является серьезной, но нерешенной клинической дилеммой. Это исследование может дать ответ на вопрос, превосходит ли терапия LAAO плюс POAC текущий стандарт лечения пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт, несмотря на антикоагулянтную терапию.