Chiusura precoce dell'auricola atriale sinistra per pazienti con fibrillazione atriale e ictus ischemico nonostante la terapia anticoagulante (ELAPSE)

La fibrillazione atriale (FA) è una delle aritmie cardiache più comuni e l'ictus cardioembolico dovuto alla FA ne è la principale complicanza. Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) riducono il rischio di cardioembolia nei pazienti con FA. Nonostante la terapia con DOAC, esiste un significativo rischio residuo di ictus dell'1-2%/anno. Dati recenti dello Swiss Stroke Registry hanno rilevato che il 38% dei pazienti con FA e ictus ischemico era in precedente terapia anticoagulante (circa 400 pazienti all'anno in Svizzera). I ricercatori hanno scoperto in uno studio osservazionale precedente che i pazienti con fibrillazione atriale che hanno ictus ischemico nonostante la terapia anticoagulante sono a maggior rischio di avere un altro ictus ischemico (HR 1,6; intervallo di confidenza 95%, CI 1,1-2,1). Combinando i dati osservazionali di 11 centri ictus internazionali, i ricercatori hanno scoperto che la maggior parte degli ictus ischemici nonostante l'anticoagulazione nei pazienti con FA è un cardioembolia "rivoluzionaria" (76% dei pazienti) e solo una minoranza del 24% è correlata ad altre cause non correlate alla FA. . La strategia ottimale di prevenzione secondaria non è nota. I ricercatori hanno condotto due studi osservazionali indipendenti che includevano complessivamente >4000 pazienti, ma non hanno identificato alcuna strategia (ad es. passare a DOAC diversi, terapia antipiastrinica aggiuntiva) che sembra superiore. Un recente studio controllato randomizzato sull'occlusione chirurgica dell'appendice atriale sinistra (LAAO) ha rilevato che LAAO può fornire una protezione aggiuntiva dall'ictus ischemico oltre all'anticoagulazione orale. Innescati da questa scoperta, i ricercatori hanno eseguito uno studio osservazionale retrospettivo abbinato e hanno scoperto che i pazienti con FA e ictus nonostante l'anticoagulazione che hanno ricevuto una terapia combinata meccanico-farmacologica (terapia DOAC + LAAO) avevano tassi inferiori di esiti avversi rispetto a quelli con la sola terapia DOAC . Pertanto, i ricercatori ipotizzano che nei pazienti con FA e ictus ischemico nonostante la terapia anticoagulante, LAAO in aggiunta all'anticoagulazione con un DOAC (e 3 mesi di Clopidogrel dopo l'intervento) sia superiore alla sola terapia con DOAC. I ricercatori propongono uno studio internazionale, multicentrico randomizzato controllato a due bracci per valutare l'effetto di LAAO in pazienti con FA affetti da ictus nonostante la terapia anticoagulante e senza eziologia dell'ictus competitiva. Gli investigatori utilizzeranno il progetto PROBE con valutazione dell'endpoint in cieco. Gli investigatori arruoleranno pazienti con FA non valvolare e un recente ictus ischemico nonostante la terapia anticoagulante all'inizio dell'ictus. I pazienti saranno randomizzati 1:1 per ricevere la terapia LAAO + DOAC e 3 mesi di trattamento con clopidogrel (braccio sperimentale) o la sola terapia con DOAC (braccio di trattamento standard). L'endpoint primario è la prima occorrenza di un esito composito di ictus ischemico ricorrente, embolia sistemica e morte cardiovascolare durante il follow-up. Gli esiti secondari includono i singoli componenti dell'esito composito primario, gli esiti di sicurezza (ad es. emorragia intracranica sintomatica, sanguinamento extracranico maggiore, grave complicanza correlata al dispositivo o alla procedura), esito funzionale (scala Rankin modificata) ed esiti orientati al paziente. Il follow-up minimo è di 6 mesi e tutti i pazienti riceveranno follow-up ogni 6 mesi fino alla fine dello studio, il follow-up massimo sarà di 48 mesi. Sulla base dei dati osservazionali precedenti del gruppo dei ricercatori e di altri (5 studi osservazionali, >5000 pazienti), i ricercatori stimano che la percentuale di pazienti con l'esito primario nel braccio di trattamento standard sia del 18% nel primo anno e del 9% nel il secondo anno (=cumulativo 27% dopo 2 anni). Una riduzione del rischio relativo del 40% a 2 anni sarebbe clinicamente rilevante. Sulla base di questi presupposti e di un test log-rank, gli investigatori avrebbero bisogno di 98 eventi per una potenza dell'80% a un livello alfa del 5%. Ipotizzando un tasso di reclutamento di 52, 118, 156 e 156 pazienti negli anni da 1 a 4, ulteriori 6 mesi di follow-up (tempo medio di follow-up di 2,1 anni) e un tasso uniforme di abbandono del 7,5% annuo, Dovrebbero essere arruolati 482 pazienti. Come trattare i pazienti con un ictus ischemico nonostante l'anticoagulazione è un dilemma clinico importante ma irrisolto. Questo studio ha il potenziale per rispondere alla domanda se la terapia LAAO più DOAC sia superiore all'attuale standard di cura per i pazienti con FA che hanno ictus ischemico nonostante l'anticoagulazione.