Reducerer profylaktisk koronararterierevaskularisering til højrisikopatienter langsigtet risiko for dødelighed (CARP)

Primær hypotese: Profylaktisk koronararterie-revaskularisering hos højrisikopatienter, der er planlagt til elektiv karkirurgi, reducerer langsigtet risiko for dødelighed.

Sekundære hypoteser: Profylaktisk koronararterie-revaskularisering hos højrisikopatienter, der er planlagt til elektiv karkirurgi, reducerer langsigtet risiko for myokardieinfarkt og forbedrer både omkostningseffektiviteten af ​​behandlingen og patienternes livskvalitet.

Intervention: 1) Medicinsk terapi. Dette er den nuværende, konservative praksis. Hver lokal efterforsker vil beslutte den bedste medicinske behandling i overensstemmelse med den, der gives til enhver patient, der er planlagt til elektiv karkirurgi. Hos patienter med koronararteriesygdom forventes langtidsbehandling at omfatte en kombination af blodpladehæmmende midler, betablokkere, calciumkanalblokkere og nitrater. Karkirurgi bør ske hurtigst muligt, men senest tre måneder efter randomisering. 2) Koronararterie revaskularisering. Reparation af hjertet hos patienter med koronararteriesygdom kan hjælpe med at beskytte disse patienter, når de gennemgår karkirurgi. Kirurgen kan frit vælge mellem koronar arterie bypass grafting (CABG) og perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA). Koronararterie-revaskularisering bør ske så hurtigt som muligt efter randomisering. Karkirurgi bør finde sted mellem en og tre måneder efter CABG eller mellem tre til fire dage og tre måneder efter PTCA.

Primære resultater: Langsigtet dødelighed, MI og livskvalitet.

Studieresumé: Hjerte-kar-sygdomme tegner sig for en million dødsfald om året og er den vigtigste årsag til dødelighed blandt amerikanere. Undersøgelser har vist, at hos patienter, der er planlagt til elektiv karkirurgi, overstiger forekomsten af ​​koronararteriesygdom 50 %. Det er derfor ikke overraskende, at "perioperativ hjertemorbiditet" defineret som forekomsten af ​​MI, ustabil angina, CHF, arytmier og hjertedød, er den førende årsag til perioperative komplikationer. Selvom en række sofistikerede diagnostiske tests har vist sig at være nyttige til at identificere patienter med høj risiko for perioperative hjertekomplikationer, har ingen undersøgelse behandlet det vigtigste spørgsmål: Bør profylaktisk koronar revaskularisering udføres før elektiv karkirurgi? Denne undersøgelse er designet til at besvare dette spørgsmål.

STUDIEDESIGN Dette forslag anvender et prospektivt, randomiseret forsøg til at teste, om profylaktisk koronar revaskularisering reducerer perioperative hjertekomplikationer og langtidsdødelighed hos patienter, der gennemgår elektiv karkirurgi. Alle VA-patienter, der har behov for elektiv karkirurgi, vil blive screenet for tilmelding. Patienter vil blive udelukket fra tilmelding, hvis de har behov for akut/emergent karkirurgi; har haft tidligere koronar arterie revaskularisering uden aktuel iskæmi; eller har en eller flere alvorlige medicinske tilstande såsom KOL (FEV1<1,0), nyreinsufficiens (kreatinin >3,5 mg/dl), leversvigt, metastatisk cancer, svær demens, slagtilfælde eller ustabil angina. Berettigelse til undersøgelsen er baseret på resultater fra koronar angiografi. Patienter med kliniske risikofaktorer (herunder historie med MI, patologiske Q-bølger, ventrikulær ektopi, der kræver antiarytmisk behandling, diabetes, angina og CHF); og/eller en positiv stresstest; bør være kandidater til koronar angiografi. Specifikke angiografiske kriterier vil udelukke individer fra efterfølgende randomisering. Disse omfatter normale kranspulsårer, alvorlig LV-dysfunktion (EF<20%), aortaklapareal <1 cm2 og venstre hovedsygdom (eller tilsvarende). Patienter, som kardiologen eller hjertekirurgen betragter som ikke-intervenable, vil også blive udelukket. Tilmeldte patienter, som ikke opfylder nogen af ​​eksklusionskriterierne, vil derefter blive randomiseret til enten medicinsk behandling eller profylaktisk revaskularisering. Beslutningen om at fortsætte med enten PTCA eller CABG vil være baseret på institutionelle erfaringer. Studiedesignet sammenligner ikke PTCA versus CABG, men tester snarere om en revaskulariseringsprocedure viser sig at være gavnlig. Stratificeringsfaktorerne vil være det deltagende hospital og den type vaskulære procedure, der er blevet foreslået (intraabdominal eller infrainguinal). Randomiseringsskemaet er stratificeret efter type af karkirurgi, fordi aortaprocedurer (intraabdominal) kan medføre større risiko end perifere procedurer (infrainguinal).

STATISTISKE OVERVEJELSER Til dette forsøg kræves en stikprøvestørrelse på 560 randomiserede patienter. Dette vil give 90 % kraft til at detektere en forskel i 3,5 års overlevelsesrater på 85 % for patienter, der modtager profylaktisk koronar arterie-revaskularisering, versus 75 % for patienter, der modtager medicinsk behandling. Hvis der tages højde for en frafaldsrate på 10 % efter randomisering, vil målprøvestørrelsen være 620 patienter. Forudsat et gennemsnitligt indtag på én patient pr. hospital pr. måned, vil der være behov for 18 deltagende hospitaler.

STUDIEFASER Studiet blev oprindeligt finansieret til en etårig pilotfase. Formålet med denne fase var at bestemme gennemførligheden af ​​at randomisere én patient pr. hospital pr. måned. For at undersøgelsen kunne gå ind i hovedfasen, skulle fem pilothospitaler, varierende i antal karkirurgiske tilfælde fra lav til høj, opnå mindst 90 % af forventningerne til patienttilkomst (54 ud af forventede 60 patienter randomiseret på et år ). Efter vellykket gennemførelse af pilotfasen blev hovedundersøgelsen godkendt. I hovedfasen vil 18 deltagende hospitaler optjene patienter i fire år og fortsætte postvaskulær kirurgisk opfølgning i et år.