Reduziert die prophylaktische Revaskularisierung der Koronararterien bei Hochrisikopatienten das langfristige Mortalitätsrisiko? (CARP)

Primäre Hypothese: Prophylaktische Revaskularisierung der Koronararterien bei Hochrisikopatienten, bei denen eine elektive Gefäßoperation geplant ist, verringert das langfristige Mortalitätsrisiko.

Sekundäre Hypothesen: Prophylaktische Revaskularisierung der Koronararterien bei Hochrisikopatienten, bei denen eine elektive Gefäßoperation geplant ist, verringert das langfristige Risiko eines Myokardinfarkts und verbessert sowohl die Kosteneffizienz der Behandlung als auch die Lebensqualität der Patienten.

Intervention: 1) Medizinische Therapie. Dies ist die aktuelle, konservative Praxis. Jeder örtliche Prüfer entscheidet über die beste medizinische Behandlung, die mit der eines Patienten übereinstimmt, bei dem eine elektive Gefäßoperation geplant ist. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit wäre zu erwarten, dass die Langzeitbehandlung eine Kombination aus Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern, Kalziumkanalblockern und Nitraten umfasst. Gefäßchirurgische Eingriffe sollten so bald wie möglich erfolgen, spätestens jedoch drei Monate nach der Randomisierung. 2) Revaskularisation der Koronararterien. Die Reparatur des Herzens bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit kann zum Schutz dieser Patienten beitragen, wenn sie sich einer Gefäßoperation unterziehen. Dem Chirurgen steht es frei, zwischen einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) und einer perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) zu wählen. Die Revaskularisierung der Koronararterien sollte so bald wie möglich nach der Randomisierung erfolgen. Eine Gefäßoperation sollte zwischen einem und drei Monaten nach der CABG bzw. zwischen drei und vier Tagen und drei Monaten nach der PTCA erfolgen.

Primäre Ergebnisse: Langzeitmortalität, Myokardinfarkt und Lebensqualität.

Zusammenfassung der Studie: Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind für eine Million Todesfälle pro Jahr verantwortlich und die häufigste Todesursache bei Amerikanern. Studien haben gezeigt, dass bei Patienten, die sich einer elektiven Gefäßoperation unterziehen müssen, die Prävalenz einer koronaren Herzkrankheit über 50 % liegt. Daher ist es nicht verwunderlich, dass „perioperative Herzmorbidität“, definiert als das Auftreten von MI, instabiler Angina pectoris, CHF, Arrhythmien und Herztod, die Hauptursache für perioperative Komplikationen ist. Obwohl sich eine Reihe anspruchsvoller diagnostischer Tests als hilfreich bei der Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko für perioperative Herzkomplikationen erwiesen haben, hat sich keine Studie mit der wichtigsten Frage befasst: Sollte vor einer elektiven Gefäßoperation eine prophylaktische Koronarrevaskularisation durchgeführt werden? Diese Studie soll diese Frage beantworten.

STUDIENDESIGN Dieser Vorschlag nutzt eine prospektive, randomisierte Studie, um zu testen, ob eine prophylaktische Koronarrevaskularisation perioperative Herzkomplikationen und die Langzeitmortalität bei Patienten reduziert, die sich einer elektiven Gefäßoperation unterziehen. Alle VA-Patienten, die eine elektive Gefäßoperation benötigen, werden auf ihre Aufnahme untersucht. Patienten werden von der Aufnahme ausgeschlossen, wenn sie eine dringende/unfallbedingte Gefäßoperation benötigen; eine frühere Revaskularisation der Koronararterien ohne aktuelle Ischämie hatte; oder an einer oder mehreren schwerwiegenden Erkrankungen wie COPD (FEV1<1,0) leiden, Nierenfunktionsstörung (Kreatinin > 3,5 mg/dl), Leberversagen, metastasierender Krebs, schwere Demenz, Schlaganfall oder instabile Angina pectoris. Die Eignung für die Studie basiert auf den Ergebnissen der Koronarangiographie. Patienten mit klinischen Risikofaktoren (einschließlich MI in der Vorgeschichte, pathologischen Q-Wellen, ventrikulärer Ektopie, die eine antiarrhythmische Therapie erfordert, Diabetes, Angina pectoris und CHF); und/oder ein positiver Stresstest; sollten Kandidaten für eine Koronarangiographie sein. Spezifische angiographische Kriterien schließen Personen von der anschließenden Randomisierung aus. Dazu gehören normale Koronararterien, eine schwere LV-Dysfunktion (EF < 20 %), eine Aortenklappenfläche < 1 cm2 und eine Erkrankung des linken Hauptteils (oder gleichwertig). Patienten, die vom Kardiologen oder Herzchirurgen als nicht intervenierbar erachtet werden, werden ebenfalls ausgeschlossen. Eingeschriebene Patienten, die keines der Ausschlusskriterien erfüllen, werden dann randomisiert entweder einer medizinischen Behandlung oder einer prophylaktischen Revaskularisierung zugeteilt. Die Entscheidung, entweder mit PTCA oder CABG fortzufahren, wird auf institutionellen Erfahrungen basieren. Das Studiendesign vergleicht PTCA nicht mit CABG, sondern testet vielmehr, ob sich ein Revaskularisierungsverfahren als vorteilhaft erweist. Die Stratifizierungsfaktoren sind das teilnehmende Krankenhaus und die Art des vorgeschlagenen Gefäßeingriffs (intraabdominal oder infrainguinal). Das Randomisierungsschema ist nach der Art der Gefäßchirurgie geschichtet, da Aorteneingriffe (intraabdominal) möglicherweise ein höheres Risiko bergen als periphere Eingriffe (infrainguinal).

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN Für diese Studie ist eine Stichprobengröße von 560 randomisierten Patienten erforderlich. Dies wird eine 90-prozentige Leistung liefern, um einen Unterschied in der 3,5-Jahres-Überlebensrate von 85 % bei Patienten, die eine prophylaktische Revaskularisierung der Koronararterien erhalten, gegenüber 75 % bei Patienten, die eine medizinische Behandlung erhalten, festzustellen. Unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 10 % nach der Randomisierung beträgt die angestrebte Stichprobengröße 620 Patienten. Geht man von einer durchschnittlichen Aufnahme von einem Patienten pro Krankenhaus und Monat aus, sind 18 teilnehmende Krankenhäuser erforderlich.

STUDIENPHASEN Die Studie war ursprünglich für eine einjährige Pilotphase finanziert. Der Zweck dieser Phase bestand darin, die Machbarkeit der Randomisierung eines Patienten pro Krankenhaus und Monat zu ermitteln. Damit die Studie in die Hauptphase eintreten konnte, mussten fünf Pilotkrankenhäuser, deren Anzahl an Fällen von Gefäßoperationen von niedrig bis hoch reichte, mindestens 90 % der erwarteten Patientenakquise erreichen (54 von erwarteten 60 Patienten, die in einem Jahr randomisiert wurden). ). Nach erfolgreichem Abschluss der Pilotphase wurde die Hauptstudie genehmigt. Während der Hauptphase werden 18 teilnehmende Krankenhäuser vier Jahre lang Patienten aufnehmen und die Nachsorge nach Gefäßoperationen ein Jahr lang fortsetzen.