Effektivitetsundersøgelse af forskellige laboratoriestyringsstrategier og lægemiddelregimer hos HIV-inficerede børn i Afrika (ARROW)

Til indledende randomisering til CDM vs LCM og til ART-induktionsstrategi:

Inklusionskriterier:

1. Børn bør have en voksen plejer i husstanden, som enten er:

   • deltager i DART-forsøget ELLER
   • bliver behandlet med ART OR
   • HIV-positiv, men har endnu ikke behov for behandling, men med adgang til et behandlingsprogram, når ART er påkrævet ELLER
   • HIV negativ. Børn af DART-deltagere bør have første prioritet på alle tilgængelige resterende pladser for at komme ind i ARROW.
2. Forældre eller værger, og børn, hvor det er relevant i forhold til alder og viden om hiv-status, skal være villige og i stand til at give informeret samtykke til randomisering til CDM eller LCM og til førstelinje ART-strategi.

3. Deltagerne skal have en bekræftet dokumenteret diagnose af HIV-1-infektion:

   1. For børn under 18 måneder: to separate perifere blodprøver fra forskellige dage, begge resultater er positive med HIV-DNA-polymerasekædereaktion (PCR).
   2. For børn i alderen 18 måneder eller derover: antistofpositiv serologi ved ELISA-test (bekræftet af licenseret anden ELISA eller Western Blot) eller WHO godkendt hurtigtest (udført i serier) begge på den samme prøve. Ethvert barn, der tidligere er testet på en anden klinik, bør have en gentagen test på et ARROW-screeningslaboratorium for at bekræfte deres status.
4. Alder 3 måneder til 17 år (13-17 år skal være begrænset til 10 %)
5. ART naiv (undtagen eksponering for perinatal ART til forebyggelse af mor-til-barn HIV-overførsel).

6. Opfyldelse af kriterierne for at kræve ART i henhold til WHO-stadiet og CD4 procent eller tæller:

   • WHO pædiatrisk klinisk stadium IV sygdom: behandles uanset CD4 procent eller antal

   • WHO pædiatrisk klinisk stadium III sygdom:

     • <12 måneder: behandle alle
     • >12 måneder: behandle alle børn uanset CD4 procent eller antal; hos børn i alderen > 12 måneder med tuberkulose, lymfocytisk interstitiel lungebetændelse (LIP), oral behåret leukoplaki (OHP) eller trombocytopeni (behandling med lavt blodpladetal) skal man dog styre af CD4-celleassays (se nedenfor).

   • WHO pædiatrisk klinisk stadium II eller I sygdom: behandling styret af CD4 procent eller tæller

     • CD4%<25% for spædbørn <12 måneder;
     • CD4%<20% for børn 1-<3 år;
     • CD4% <15% for børn 3-<5 år;
     • CD4% <15% for børn > 5 år (der bør også tages hensyn til CD4-tallet. Et CD4-tal <200 celler/mm3 kan bruges til at vejlede start af ART, og CD4 bør generelt være <350 celler/mm3.)

Ekskluderingskriterier:

1. Kan ikke, eller usandsynligt, at deltage regelmæssigt (f. sædvanlig bopæl for langt fra studiecenter)
2. Sandsynlighed for dårlig overholdelse
3. Tilstedeværelse af akut infektion (f. malaria, helminthiasis, akut hepatitis, akut lungebetændelse, septikæmi, meningitis). Børn kan blive indlagt efter bedring af en akut infektion. Børn med kronisk lungesygdom, herunder tilbagevendende luftvejsinfektioner, er berettigede. Børn med tuberkulose (TB) vil ikke blive indskrevet, mens de er i den intensive fase af anti-tuberkulosebehandling, men bør revurderes efter den intensive fase, og der skal derefter træffes en beslutning om at starte ART (se 4 nedenfor)

4. Modtagelse af medicin kontraindiceret af ART

   • børn under tre år, der får anti-tuberkulosebehandling, bør ikke tilmeldes (da de bliver nødt til at få nevirapin).
   • på kemoterapi mod malignitet

5. Laboratorieabnormaliteter, som er en kontraindikation for, at barnet starter ART (hæmoglobin <8,5g/dL; neutrofiler <0,50x109/L; aspartattransaminase (AST) eller alanintransaminase (ALT) >5 x den øvre normalgrænse (ULN) grad 3 nyreinsufficiens - kreatinin >1,9 x ULN).

   N.B. årsager til anæmi, såsom samtidig bakteriel infektion, malaria, helminthiasis og/eller underernæring bør undersøges, og behandling for anæmi og dens årsager påbegyndes før genscreening for berettigelse.

6. At være gravid eller ammende et spædbarn
7. Perinatal eksponering for nevirapin (enten gennem forebyggelse af mor-til-barn-overførsel (pMTCT) eller amning) kun for børn i alderen 3-6 måneder

Berettigelseskriterier for den sekundære randomisering til en gang versus to gange dagligt lamivudin+abacavir inklusionskriterier

1. Deltager i ARROW
2. På ART i mindst 36 uger
3. Tager i øjeblikket lamivudin+abacavir to gange dagligt som en del af deres ART-kur og forventes at blive på disse to lægemidler i mindst de næste 12 uger

4. Forældre eller værger og børn, hvor det er relevant i forhold til alder og viden om hiv-status, skal være villige og i stand til at give informeret samtykke til randomisering til lamivudin+abacavir én eller to gange dagligt.

   Eksklusionskriterier

5. Skifter sandsynligvis til andenlinjebehandling inden for de næste 12 uger

Berettigelseskriterier for den sekundære randomisering for at stoppe eller fortsætte cotrimoxazolprofylakse randomisering Inklusionskriterier

1. Deltager i ARROW
2. Alder mindst 3 år
3. Påbegyndte ART mindst 96 uger tidligere og modtog mindst 96 ugers ART, hvilket muliggjorde eventuelle afbrydelser i ART
4. I øjeblikket ordineret dagligt cotrimoxazol som primær profylakse
5. Forældre eller værger, og børn, hvor det er relevant i forhold til alder og viden om hiv-status, skal være villige og i stand til at give informeret samtykke til randomisering for at stoppe eller fortsætte daglig cotrimoxazolprofylakse

6. Hvis du bor i et malaria-endemisk område, skal du have et insekticidbehandlet sengenet og klar til at bruge dette til barnet.

   Eksklusionskriterier

7. Tidligere diagnose af Pneumocystis jiroveci lungebetændelse (cotrimoxazol er sekundær profylakse og bør ikke seponeres)