Ultralydsstyret perifer venøs adgang ved hjælp af AccuCath (AccuCath)

Perifer venekanylering er blandt de mest almindelige procedurer, der udføres i kliniske omgivelser og er en forudsætning for væskegenoplivning, administration af medicin og diagnostisk testning [1,2]. I USA indsættes cirka 300 millioner perifere intravenøse katetre (PIV) årligt [1], og mere end 25 % af alle besøg på akutmodtagelsen kræver intravenøse katetre til administration af parenteral væske [3]. Ydere i akutmodtagelsen er blevet dygtige til at etablere perifer venøs adgang, men det anslås, at PIV-indsættelse mislykkes for 6 millioner patienter årligt [1].

Mange faktorer menes at være forbundet med vanskelig venøs adgang, som typisk defineres til at være mindst to mislykkede forsøg på at etablere intravenøs adgang [3]. Intravenøst ​​stofmisbrug, fedme, flere hospitalsindlæggelser og kroniske medicinske problemer, herunder diabetes, seglcellesygdom, nyresygdom i slutstadiet og cancer er disponerende faktorer for vanskelig venøs adgang [2-5]. Tidligere undersøgelser har rapporteret forekomst af vanskelig venøs adgang varierende fra 8 % til 23 % [2-5]. Manglende etablering af perifer venøs adgang på skadestuen er et dyrt problem, hvilket fører til forsinkelser i diagnostik og behandling og kræver alternative steder for vaskulær adgang såsom ekstern hals-, intraossøs eller central venøs adgang [3]. Disse alternative metoder kan føre til højere komplikationer, mindske patienttilfredsheden og øge udnyttelsen af ​​pleje- og lægetid [6]. Central venekateterisering, som ofte bruges, når traditionelle venekanyleringsmetoder mislykkes, har en samlet komplikationsrate på 15 %, og komplikationer omfatter arteriel punktering, pneumothorax, dyb venetrombose og infektion [7,8]. Disse komplikationer udgør en betydelig økonomisk byrde for sundhedssystemet, da omkostningerne forbundet med en enkelt central venekateterrelateret infektion i 2002 blev estimeret til at være $34.508 til $56.000, og medianudbetalingen for krav som følge af skader relateret til centralt venekateter var $100.7502 .

I de sidste par årtier har ultralydsvejledning i høj grad forbedret processen med lokalisering af kar til kanylering, især hos patienter med abnorm vaskulær anatomi eller vanskelig venøs adgang, og har derved givet mange fordele i forhold til skelsættende-baserede teknikker. Ultralydsstyret venøs kanylering går tilbage til 1984, hvor Legler og Nugent viste, at succesraten for enkelt gennemløb for intern jugular (IJ) kanylering kunne forbedres til 77,3 % ved brug af Doppler-ultralyd versus 28,6 % for den traditionelle skelsættende tilgang [9]. Siden rapporten om ultralydsvejledning i realtid af IJ-kateterplacering af Yonei et al. i 1986 [10] har ultralydsstyret central venøs kanylering gentagne gange vist sig at øge succesraterne, mindske komplikationsfrekvensen og forbedre patienttilfredsheden [1,2,11-15]. Baseret på fordelene ved ultralydsvejledning anbefaler Styrelsen for Sundhedsforskning og Kvalitet nu ultralydsvejledning i realtid til al central venøs adgang [13,16].

Den ultralyds-guidede tilgang blev tilpasset til perifer venøs adgang i akutmodtagelsen af ​​Keyes et al. i et ukontrolleret studie, der viste en succesrate på 91 % for ultralydsstyret kanylering af brachialis- og basilikavener [17]. En efterfølgende kontrolleret undersøgelse validerede en højere succesrate i ultralydsgruppen (97 %) versus kontrolgruppen (33 %) hos patienter identificeret til at have vanskelig adgang til PIV og viste også, at den ultralydsgruppe krævede mindre tid til vellykket kanylering, færre perkutane punkteringer og resulterede i større patienttilfredshed end den traditionelle skelsættende tilgang [13]. Ydermere har ultralydsvejledning til perifer venekanylering vist sig at forhindre behovet for central venekateterisering hos 85 % af patienter med vanskelig venøs adgang [2] og brugte 40 % færre kits pr. patient end skelsættende styret placering af katetre [11, 18]. I et sundhedsklima, der i stigende grad fokuserer på resultater og omkostningseffektivitet, er ultralydsstyret perifer venekanylering blevet ikke kun en levedygtig, men ofte den foretrukne metode hos patienter med vanskelig venøs adgang.

Ikke desto mindre har undersøgelser til dato af ultralydsstyret perifer venekanylering afsløret nogle mangler. Konventionelle IV-katetre placeret under ultralydsvejledning har været tilbøjelige til for tidlig fejl med fejlrater på 8 % [7,17] i de første timer efter anbringelse og 47 % i de første 24 timer, oftest på grund af infiltration [7]. Disse fejlfrekvenser er signifikant højere sammenlignet med 2 % efter 24 timer og 10 % på dag 4, hvilket er blevet rapporteret for standard perifere IV-katetre [7,19]. Desuden, mens de samlede succesrater varierer fra 90 % til 100 % med flere forsøg [2,7,13,20], har succesraten for første forsøg været mindre imponerende, varierende fra 46 % til 71 % [13,20]. Vores undersøgelse vil vurdere, om AccuCath-kateteret med dets integrerede guidewire kan løse disse mangler og demonstrere overlegenhed i forhold til konventionelle PIV-katetre på tværs af kliniske resultater, der er relevante for akutmodtagelsesmiljøet.

Mens katetre med guidewire længe har været brugt ved placering af centrale og arterielle linjer, har de stort set været fraværende ved PIV-placering. AccuCath-kateteret adskiller sig fra et konventionelt IV-kateter på to principielle måder. Katetermaterialet består af polyetherblokamid, som er en termoplastisk elastomer med blødhed og fleksibilitet designet til at mindske karvægsirritation og mekanisk flebitis [21]. Derudover letter den integrerede guidewire kateterindsættelse og begrænser karskader [21]. En prospektiv, randomiseret, kontrolleret undersøgelse har vist en succesrate ved første forsøg på 89 % for et kateter med guidewire versus 47 % for konventionel IV sammen med lavere komplikationsrater på 8 % for kateteret med guidewire og 52 % for konventionelle IVs [21] . Denne undersøgelse blev udført i en indlæggelse på patienter, der modtog elektive, ikke-emergent PIV'er [21].

Vores undersøgelse vil være vigtig for at afgøre, om AccuCaths overlegne succesrate ved første forsøg og lavere komplikationsfrekvens kan replikeres i akutte PIV'er i akutafdelingen. Disse forbedringer kan oversættes til omkostningsbesparelser fra reduceret brug af læge- og sygeplejetid, færre antal PIV-katetre brugt, højere patienttilfredshed fra færre perkutane punkteringer og færre komplikationer fra infiltration og flebitis.

Formålet med undersøgelsen er at:

1. Hos patienter, som ikke placerer traditionel IV-kateter uden ultralyd, sammenlignes ultralydsstyret kanylering af AccuCath-katetre versus ultralydsstyret kanylering af konventionelle IV-katetre hos ED-patienter på tværs af følgende kliniske parametre: succesrate for første forsøg, proceduretid fra det første tidspunkt perkutan punktering til vellykket kanylering, samlet antal perkutane punkteringer, der kræves for vellykket kanylering, og totalt antal IV-katetre, der kræves for vellykket kanylering.
2. Vurder patientens og udbyderens tilfredshed med hvert katetersystem på en 5-punkts Likert-skala.
3. Tjek for kliniske og demografiske forskelle mellem patientgrupper, der blev kanyleret med succes ved første forsøg versus dem, der krævede flere forsøg.

Vi antager, at:

1. Ultralydsstyret kanylering af AccuCath IV-katetre vil vise en højere succesrate ved første forsøg, kræve mindre proceduretid, kræve færre perkutane punkteringer og bruge færre katetre end ultralydsstyret kanylering af konventionelle IV-katetre hos ED-patienter.
2. Patienter og udbydere vil være mere tilfredse med AccuCath IV-katetre sammenlignet med konventionelle IV-katetre i ED-indstillingen.
3. Der vil ikke være nogen statistisk signifikante kliniske og demografiske forskelle mellem patientgrupper, der med succes kanyleres ved første forsøg versus dem, der krævede flere forsøg.