Accesso venoso periferico guidato da ultrasuoni utilizzando AccuCath (AccuCath)

L'incannulamento venoso periferico è tra le procedure più comuni eseguite in ambito clinico ed è un prerequisito per la rianimazione con fluidi, la somministrazione di farmaci e i test diagnostici [1,2]. Negli Stati Uniti, ogni anno vengono inseriti circa 300 milioni di cateteri endovenosi periferici (PIV) [1] e oltre il 25% di tutte le visite al pronto soccorso richiedono cateteri endovenosi per la somministrazione di fluidi parenterali [3]. Gli operatori del pronto soccorso sono diventati abili nello stabilire l'accesso venoso periferico, ma si stima che l'inserimento del PIV fallisca per 6 milioni di pazienti all'anno [1].

Si ritiene che molti fattori siano associati a un accesso venoso difficile, che è tipicamente definito come almeno due tentativi falliti di stabilire un accesso endovenoso [3]. L'abuso di droghe per via endovenosa, l'obesità, i ricoveri multipli e i problemi medici cronici tra cui diabete, anemia falciforme, malattia renale allo stadio terminale e cancro sono fattori predisponenti per un accesso venoso difficile [2-5]. Studi precedenti hanno riportato una prevalenza di accesso venoso difficile compresa tra l'8% e il 23% [2-5]. L'incapacità di stabilire un accesso venoso periferico nel reparto di emergenza è un problema costoso, che porta a ritardi nella diagnostica e nel trattamento e richiede siti alternativi per l'accesso vascolare come l'accesso giugulare esterno, intraosseo o venoso centrale [3]. Questi metodi alternativi possono portare a tassi di complicanze più elevati, diminuire la soddisfazione del paziente e aumentare l'utilizzo del tempo infermieristico e medico [6]. Il cateterismo venoso centrale, che viene spesso utilizzato quando i metodi tradizionali di cannulazione venosa falliscono, ha un tasso di complicanze complessivo del 15% e le complicanze includono puntura arteriosa, pneumotorace, trombosi venosa profonda e infezione [7,8]. Queste complicanze rappresentano un onere finanziario significativo per il sistema sanitario, poiché il costo associato a una singola infezione correlata al catetere venoso centrale nel 2002 è stato stimato tra $ 34.508 e $ 56.000 e il pagamento medio per i reclami derivanti da lesioni correlate al catetere venoso centrale è stato di $ 100.7502 .

Negli ultimi decenni, la guida ecografica ha notevolmente migliorato il processo di localizzazione dei vasi per l'incannulamento, specialmente nei pazienti con anatomia vascolare anormale o accesso venoso difficile, fornendo così molti vantaggi rispetto alle tecniche basate sui punti di riferimento. L'incannulazione venosa ecoguidata risale al 1984, quando Legler e Nugent dimostrarono che il tasso di successo a passaggio singolo per l'incannulazione della giugulare interna (IJ) poteva essere migliorato al 77,3% utilizzando l'ecografia Doppler rispetto al 28,6% per l'approccio tradizionale basato sui punti di riferimento [9]. Dal momento che il rapporto sulla guida ecografica in tempo reale del posizionamento del catetere IJ di Yonei et al. nel 1986 [10], è stato ripetutamente dimostrato che l'incannulamento venoso centrale guidato da ultrasuoni aumenta i tassi di successo, riduce i tassi di complicanze e migliora la soddisfazione del paziente [1,2,11-15]. Sulla base dei vantaggi offerti dalla guida ecografica, l'Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria ora raccomanda la guida ecografica in tempo reale per tutti gli accessi venosi centrali [13,16].

L'approccio ecoguidato è stato adattato per l'accesso venoso periferico nel pronto soccorso da Keyes et al. in uno studio non controllato che ha dimostrato un tasso di successo del 91% per l'incannulamento ecoguidato delle vene brachiali e basilicali [17]. Un successivo studio controllato ha convalidato un tasso di successo più elevato nel gruppo ecografico (97%) rispetto al gruppo di controllo (33%) nei pazienti identificati per avere un accesso PIV difficile e ha anche dimostrato che il gruppo ecografico ha richiesto meno tempo per il successo dell'incannulamento, meno punture percutanee e ha portato a una maggiore soddisfazione del paziente rispetto al tradizionale approccio basato sui punti di riferimento [13]. Inoltre, è stato dimostrato che la guida ecografica per l'incannulamento venoso periferico previene la necessità di cateterizzazione venosa centrale nell'85% dei pazienti con accesso venoso difficile [2] e ha utilizzato il 40% in meno di kit per paziente rispetto al posizionamento guidato dei cateteri [11, 18]. In un clima sanitario sempre più focalizzato sui risultati e sull'efficacia in termini di costi, l'incannulamento venoso periferico guidato da ultrasuoni è diventato non solo un metodo praticabile, ma spesso il preferito nei pazienti con accesso venoso difficile.

Tuttavia, gli studi fino ad oggi sull'incannulamento venoso periferico guidato da ultrasuoni hanno rivelato alcune carenze. I cateteri IV convenzionali posizionati sotto guida ecografica sono stati soggetti a fallimento prematuro con tassi di fallimento dell'8% [7,17] nelle prime ore dopo il posizionamento e del 47% nelle prime 24 ore, più comunemente a causa di infiltrazioni [7]. Questi tassi di fallimento sono significativamente più alti rispetto al 2% a 24 ore e al 10% al giorno 4, che è stato riportato per i cateteri IV periferici standard [7,19]. Inoltre, mentre le percentuali di successo complessive vanno dal 90% al 100% con più tentativi [2,7,13,20], la percentuale di successo al primo tentativo è stata meno impressionante, variando dal 46% al 71% [13,20]. Il nostro studio valuterà se il catetere AccuCath con il suo filo guida integrato può affrontare queste carenze e dimostrare la superiorità rispetto ai cateteri PIV convenzionali attraverso gli esiti clinici rilevanti per l'impostazione del pronto soccorso.

Mentre i cateteri con fili guida sono stati a lungo utilizzati per posizionare le linee centrali e arteriose, sono stati in gran parte assenti dal posizionamento PIV. Il catetere AccuCath si differenzia da un catetere IV convenzionale in due modi principali. Il materiale del catetere è costituito da ammide a blocchi di polietere, che è un elastomero termoplastico con morbidezza e flessibilità progettato per ridurre l'irritazione della parete del vaso e la flebite meccanica [21]. Inoltre, il filo guida integrato facilita l'inserimento del catetere e limita i danni ai vasi [21]. Uno studio prospettico, randomizzato e controllato ha mostrato un tasso di successo al primo tentativo dell'89% per un catetere con filo guida rispetto al 47% per IV convenzionale insieme a tassi di complicanze inferiori dell'8% per il catetere con filo guida e del 52% per IV convenzionali [21] . Questo studio è stato condotto in un ambiente ospedaliero su pazienti che ricevevano PIV elettivi, non emergenti [21].

Il nostro studio sarà importante per determinare se il tasso di successo al primo tentativo superiore di AccuCath e il tasso di complicanze inferiore possono essere replicati nei PIV emergenti nell'impostazione del pronto soccorso. Questi miglioramenti potrebbero tradursi in risparmi sui costi derivanti da un minore utilizzo del tempo medico e infermieristico, un minor numero di cateteri PIV utilizzati, una maggiore soddisfazione del paziente grazie a un minor numero di punture percutanee e minori complicazioni dovute a infiltrazioni e flebiti.

Gli obiettivi dello studio sono:

1. Nei pazienti che falliscono il tradizionale posizionamento del catetere IV non ecografico, confrontare l'incannulamento ecoguidato dei cateteri AccuCath rispetto all'incannulamento ecoguidato dei cateteri IV convenzionali nei pazienti ED attraverso i seguenti parametri clinici: tasso di successo del primo tentativo, tempo di procedura dal punto di prima puntura percutanea per incannulare con successo, numero totale di punture percutanee necessarie per incannulare con successo e numero totale di cateteri IV necessari per incannulare con successo.
2. Valuta la soddisfazione del paziente e del fornitore per ogni sistema di catetere su una scala Likert a 5 punti.
3. Verificare le differenze cliniche e demografiche tra i gruppi di pazienti che sono stati incannulati con successo al primo tentativo rispetto a quelli che hanno richiesto più tentativi.

Ipotizziamo che:

1. L'incannulamento ecoguidato dei cateteri AccuCath IV dimostrerà un tasso di successo al primo tentativo più elevato, richiederà meno tempo di procedura, richiederà meno punture percutanee e utilizzerà meno cateteri rispetto all'incannulamento ecoguidato dei cateteri IV convenzionali nei pazienti ED.
2. I pazienti e gli operatori sanitari saranno più soddisfatti dei cateteri AccuCath IV rispetto ai cateteri IV convenzionali nell'ambiente ED.
3. Non ci saranno differenze cliniche e demografiche statisticamente significative tra i gruppi di pazienti che sono stati incannulati con successo al primo tentativo rispetto a quelli che hanno richiesto più tentativi.