Ultraljudsvägledd perifer venös åtkomst med AccuCath (AccuCath)

Perifer venkanylering är bland de vanligaste ingreppen som utförs i kliniska miljöer och är en förutsättning för vätskeupplivning, administrering av mediciner och diagnostisk testning [1,2]. I USA sätts cirka 300 miljoner perifera intravenösa katetrar (PIV) in årligen [1], och mer än 25 % av alla besök på akutmottagningen kräver intravenösa katetrar för administrering av parenteral vätska [3]. Försörjare på akutmottagningen har blivit skickliga på att etablera perifer venös åtkomst, men det uppskattas att PIV-insättning misslyckas för 6 miljoner patienter årligen [1].

Många faktorer tros vara associerade med svår venös åtkomst, vilket vanligtvis definieras som minst två misslyckade försök att etablera intravenös åtkomst [3]. Intravenöst drogmissbruk, fetma, flera sjukhusinläggningar och kroniska medicinska problem inklusive diabetes, sicklecellssjukdom, njursjukdom i slutstadiet och cancer är predisponerande faktorer för svår åtkomst till vener [2-5]. Tidigare studier har rapporterat förekomsten av svår åtkomst till vener från 8 % till 23 % [2-5]. Att inte etablera perifer venös åtkomst på akutmottagningen är ett kostsamt problem, vilket leder till förseningar i diagnostik och behandling och kräver alternativa platser för vaskulär åtkomst såsom extern jugulär, intraossös eller central venös åtkomst [3]. Dessa alternativa metoder kan leda till högre komplikationsfrekvens, minska patientnöjdheten och öka utnyttjandet av vård- och läkartid [6]. Central venkateterisering, som ofta används när traditionella venkanyleringsmetoder misslyckas, har en total komplikationsfrekvens på 15 %, och komplikationer inkluderar arteriell punktering, pneumothorax, djup ventrombos och infektion [7,8]. Dessa komplikationer utgör en betydande ekonomisk börda för hälso- och sjukvården, eftersom kostnaden för en enda central venkateterrelaterad infektion 2002 uppskattades till 34 508 USD till 56 000 USD och medianutbetalningen för anspråk till följd av skador relaterade till central venkateter var 100 7502 USD. .

Under de senaste decennierna har ultraljudsvägledning avsevärt förbättrat processen att lokalisera kärl för kanylering, särskilt hos patienter med onormal vaskulär anatomi eller svår åtkomst till vener, vilket ger många fördelar jämfört med landmärkesbaserade tekniker. Ultraljudsvägledd venkanylering går tillbaka till 1984, då Legler och Nugent visade att framgångsfrekvensen för enkelpassage för intern jugular (IJ) kanylering kunde förbättras till 77,3 % med hjälp av Doppler-ultraljud jämfört med 28,6 % för den traditionella landmärkebaserade metoden [9]. Sedan rapporten om ultraljudsvägledning av IJ-kateterplacering i realtid av Yonei et al. 1986 [10] har ultraljudsstyrd central venkanylering upprepade gånger visat sig öka framgångsfrekvensen, minska komplikationsfrekvensen och förbättra patienttillfredsställelsen [1,2,11-15]. Baserat på fördelarna med ultraljudsvägledning rekommenderar Myndigheten för sjukvårdsforskning och kvalitet nu ultraljudsvägledning i realtid för all central venös åtkomst [13,16].

Det ultraljudsstyrda tillvägagångssättet anpassades för perifer venös åtkomst på akutmottagningen av Keyes et al. i en okontrollerad studie som visade en framgångsfrekvens på 91 % för ultraljudsstyrd kanylering av brachial- och basilikavener [17]. En efterföljande kontrollerad studie validerade en högre framgångsfrekvens i ultraljudsgruppen (97 %) jämfört med kontrollgruppen (33 %) hos patienter som identifierats ha svår PIV-tillgång och visade också att den ultraljudsgruppen krävde mindre tid för framgångsrik kanylering, färre perkutana punkteringar och resulterade i större patienttillfredsställelse än det traditionella landmärkesbaserade tillvägagångssättet [13]. Vidare har ultraljudsvägledning för perifer venkanylering visat sig förhindra behovet av central venkateterisering hos 85 % av patienterna med svår venös åtkomst [2] och använde 40 % färre kit per patient än vägledande placering av katetrar [11, 18]. I ett sjukvårdsklimat som alltmer fokuserar på resultat och kostnadseffektivitet har ultraljudsstyrd perifer venkanylering blivit inte bara en gångbar utan ofta den föredragna metoden hos patienter med svår venös åtkomst.

Ändå har hittills studier på ultraljudsstyrd perifer venkanylering avslöjat vissa brister. Konventionella IV-katetrar placerade under ultraljudsledning har varit benägna att misslyckas i förtid med felfrekvenser på 8 % [7,17] under de första timmarna efter placering och 47 % under de första 24 timmarna, oftast på grund av infiltration [7]. Dessa felfrekvenser är signifikant högre jämfört med 2 % vid 24 timmar och 10 % vid dag 4, vilket har rapporterats för standard perifera IV-katetrar [7,19]. Dessutom, medan den totala framgångsfrekvensen varierar från 90 % till 100 % med flera försök [2,7,13,20], har andelen första försöksframgång varit mindre imponerande, från 46 % till 71 % [13,20]. Vår studie kommer att bedöma om AccuCath-katetern med sin integrerade styrtråd kan åtgärda dessa brister och visa överlägsenhet gentemot konventionella PIV-katetrar över kliniska resultat som är relevanta för akutmottagningen.

Medan katetrar med styrtrådar länge har använts vid placering av centrala och arteriella linjer, har de till stor del saknats vid PIV-placering. AccuCath-katetern skiljer sig från en konventionell IV-kateter på två huvudsakliga sätt. Katetermaterialet består av polyeterblockamid, som är en termoplastisk elastomer med mjukhet och flexibilitet utformad för att minska kärlväggsirritation och mekanisk flebit [21]. Dessutom underlättar den integrerade styrtråden kateterinförande och begränsar kärlskador [21]. En prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie har visat en framgångsfrekvens på första försöket på 89 % för en kateter med guidewire jämfört med 47 % för konventionell IV tillsammans med lägre komplikationsfrekvens på 8 % för katetern med guidewire och 52 % för konventionella IV [21] . Denna studie utfördes i en slutenvårdsmiljö på patienter som fick elektiva, icke-emergenta PIV [21].

Vår studie kommer att vara viktig för att avgöra om AccuCaths överlägsna framgångsfrekvens för första försöket och lägre komplikationsfrekvens kan replikeras i akuta PIVs på akutmottagningen. Dessa förbättringar kan översättas till kostnadsbesparingar från minskat utnyttjande av läkar- och omvårdnadstid, färre antal PIV-katetrar som används, högre patientnöjdhet från färre perkutana punkteringar och färre komplikationer från infiltration och flebit.

Målen med studien är att:

1. Hos patienter som misslyckas med traditionell icke-ultraljuds IV-kateterplacering, jämför ultraljudsstyrd kanylering av AccuCath-katetrar med ultraljudsstyrd kanylering av konventionella IV-katetrar hos ED-patienter över följande kliniska parametrar: framgångsfrekvens för första försöket, procedurtid från första början perkutan punktering till framgångsrik kanylering, totalt antal perkutana punkteringar som krävs för framgångsrik kanylering och totalt antal IV-katetrar som krävs för framgångsrik kanylering.
2. Bedöm patientens och vårdgivarens tillfredsställelse med varje katetersystem på en 5-punkts Likert-skala.
3. Kontrollera om det finns kliniska och demografiska skillnader mellan patientgrupper som lyckades kanyleras vid första försöket jämfört med de som krävde flera försök.

Vi antar att:

1. Ultraljudsstyrd kanylering av AccuCath IV-katetrar kommer att visa en högre framgångsfrekvens vid första försöket, kräver kortare ingreppstid, kräver färre perkutana punkteringar och använder färre katetrar än ultraljudsstyrd kanylering av konventionella IV-katetrar hos ED-patienter.
2. Patienter och vårdgivare kommer att vara mer nöjda med AccuCath IV-katetrar jämfört med konventionella IV-katetrar i ED-miljön.
3. Det kommer inte att finnas några statistiskt signifikanta kliniska och demografiska skillnader mellan patientgrupper som framgångsrikt kanyleras vid första försöket jämfört med de som krävde flera försök.