Ultralydveiledet perifer venøs tilgang ved bruk av AccuCath (AccuCath)

Perifer venekanylering er blant de vanligste prosedyrene som utføres i kliniske omgivelser og er en forutsetning for væskegjenoppliving, administrering av medisiner og diagnostisk testing [1,2]. I USA settes det inn ca. 300 millioner perifere intravenøse katetre (PIV) årlig [1], og mer enn 25 % av alle besøk til akuttmottaket krever intravenøse katetre for parenteral væskeadministrasjon [3]. Tilbydere i akuttmottaket har blitt flinke til å etablere perifer venøs tilgang, men det er anslått at PIV-innsetting mislykkes for 6 millioner pasienter årlig [1].

Mange faktorer antas å være assosiert med vanskelig venøs tilgang, som typisk er definert til å være minst to mislykkede forsøk på å etablere intravenøs tilgang [3]. Intravenøst ​​narkotikamisbruk, fedme, flere sykehusinnleggelser og kroniske medisinske problemer inkludert diabetes, sigdcellesykdom, nyresykdom i sluttstadiet og kreft er predisponerende faktorer for vanskelig venøs tilgang [2-5]. Tidligere studier har rapportert prevalens av vanskelig venøs tilgang fra 8 % til 23 % [2-5]. Unnlatelse av å etablere perifer venøs tilgang i akuttmottaket er et kostbart problem, som fører til forsinkelser i diagnostikk og behandling og krever alternative steder for vaskulær tilgang som ekstern jugulær, intraossøs eller sentral venøs tilgang [3]. Disse alternative metodene kan føre til høyere komplikasjonsfrekvens, redusere pasienttilfredshet og øke utnyttelsen av pleie- og legetid [6]. Sentral venekateterisering, som ofte brukes når tradisjonelle venøse kanyleringsmetoder mislykkes, har en total komplikasjonsrate på 15 %, og komplikasjoner inkluderer arteriell punktering, pneumothorax, dyp venetrombose og infeksjon [7,8]. Disse komplikasjonene utgjør en betydelig økonomisk byrde for helsevesenet, ettersom kostnadene forbundet med en enkelt sentral venekateterrelatert infeksjon i 2002 ble estimert til å være $34 508 til $56 000 og median utbetaling for krav som følge av sentrale venekateterrelaterte skader var $100 7502 .

I løpet av de siste tiårene har ultralydveiledning i stor grad forbedret prosessen med å lokalisere kar for kanylering, spesielt hos pasienter med unormal vaskulær anatomi eller vanskelig venøs tilgang, og gir derved mange fordeler i forhold til landemerkebaserte teknikker. Ultralydveiledet venekanylering dateres tilbake til 1984, da Legler og Nugent viste at suksessraten for enkeltpassering for intern jugular (IJ) kanylering kunne forbedres til 77,3 % ved bruk av Doppler-ultralyd mot 28,6 % for den tradisjonelle landemerkebaserte tilnærmingen [9]. Siden rapporten om sanntids ultrasonografisk veiledning av IJ-kateterplassering av Yonei et al. i 1986 [10] har ultralydveiledet sentral venøs kanylering gjentatte ganger vist seg å øke suksessraten, redusere komplikasjonsfrekvensen og forbedre pasienttilfredsheten [1,2,11-15]. Basert på fordelene ved ultralydveiledning anbefaler Agency for Healthcare Research and Quality nå ultrasonografisk veiledning i sanntid for all sentral venøs tilgang [13,16].

Den ultralydveilede tilnærmingen ble tilpasset perifer venøs tilgang i akuttmottaket av Keyes et al. i en ukontrollert studie som viste en suksessrate på 91 % for ultralydveiledet kanylering av brachial- og basilikavener [17]. En påfølgende kontrollert studie validerte en høyere suksessrate i ultralydgruppen (97 %) versus kontrollgruppen (33 %) hos pasienter identifisert å ha vanskelig PIV-tilgang og viste også at ultralydgruppen krevde mindre tid til vellykket kanylering, færre perkutane punkteringer, og resulterte i større pasienttilfredshet enn den tradisjonelle landemerkebaserte tilnærmingen [13]. Videre har ultralydveiledning for perifer venekanylering vist seg å forhindre behovet for sentral venekateterisering hos 85 % av pasientene med vanskelig venøs tilgang [2] og brukte 40 % færre sett per pasient enn landemerkeveiledet plassering av katetre [11, 18]. I et helsevesen som i økende grad fokuserer på resultater og kostnadseffektivitet, har ultralydveiledet perifer venøs kanylering blitt ikke bare en levedyktig, men ofte den foretrukne metoden hos pasienter med vanskelig venøs tilgang.

Likevel har studier hittil på ultralydveiledet perifer venekanylering avdekket noen mangler. Konvensjonelle IV-katetre plassert under ultralydveiledning har vært utsatt for for tidlig svikt med sviktfrekvenser på 8 % [7,17] de første timene etter plassering og 47 % de første 24 timene, oftest på grunn av infiltrasjon [7]. Disse feilratene er signifikant høyere sammenlignet med 2 % ved 24 timer og 10 % på dag 4, som er rapportert for standard perifere IV-katetre [7,19]. Dessuten, mens den totale suksessraten varierer fra 90 % til 100 % med flere forsøk [2,7,13,20], har suksessraten for første forsøk vært mindre imponerende, og varierer fra 46 % til 71 % [13,20]. Vår studie vil vurdere om AccuCath-kateteret med sin integrerte guidewire kan løse disse manglene og demonstrere overlegenhet over konvensjonelle PIV-katetre på tvers av kliniske utfall som er relevante for akuttmottaket.

Mens katetre med ledetråd lenge har vært brukt ved plassering av sentrale og arterielle linjer, har de stort sett vært fraværende ved PIV-plassering. AccuCath-kateteret er differensiert fra et konvensjonelt IV-kateter på to hovedmåter. Katetermaterialet består av polyeterblokkamid, som er en termoplastisk elastomer med mykhet og fleksibilitet designet for å redusere karveggirritasjon og mekanisk flebitt [21]. I tillegg letter den integrerte guidewiren kateterinnsetting og begrenser karskader [21]. En prospektiv, randomisert, kontrollert studie har vist en suksessrate ved første forsøk på 89 % for et kateter med guidewire versus 47 % for konvensjonell IV sammen med lavere komplikasjonsrater på 8 % for kateteret med guidewire og 52 % for konvensjonelle IVs [21] . Denne studien ble utført i en stasjonær setting på pasienter som fikk elektive, ikke-emergent PIVs [21].

Studien vår vil være viktig for å avgjøre om AccuCaths overlegne suksessrate ved første forsøk og lavere komplikasjonsfrekvens kan replikeres i emergent PIV i akuttmottaket. Disse forbedringene kan oversettes til kostnadsbesparelser fra redusert bruk av lege- og sykepleietid, færre antall PIV-katetre brukt, høyere pasienttilfredshet fra færre perkutane punkteringer og mindre komplikasjoner fra infiltrasjon og flebitt.

Målet med studien er å:

1. Hos pasienter som mislykkes med tradisjonell ikke-ultralyd IV-kateterplassering, sammenligne ultralydveiledet kanylering av AccuCath-katetre versus ultralydveiledet kanylering av konvensjonelle IV-katetre hos ED-pasienter på tvers av følgende kliniske parametere: suksessrate ved første forsøk, prosedyretid fra første gang. perkutan punktering til vellykket kanylering, totalt antall perkutane punkteringer som kreves for vellykket kanylering, og totalt antall IV-katetre som kreves for vellykket kanylering.
2. Vurder pasientens og leverandørens tilfredshet med hvert katetersystem på en 5-punkts Likert-skala.
3. Se etter kliniske og demografiske forskjeller mellom pasientgrupper som ble vellykket kanylert ved første forsøk versus de som krevde flere forsøk.

Vi antar at:

1. Ultralydveiledet kanylering av AccuCath IV-katetre vil vise en høyere suksessrate ved første forsøk, kreve mindre prosedyretid, kreve færre perkutane punkteringer og bruke færre katetre enn ultralydveiledet kanylering av konvensjonelle IV-katetre hos ED-pasienter.
2. Pasienter og behandlere vil være mer fornøyd med AccuCath IV-katetre sammenlignet med konvensjonelle IV-katetre i ED-innstillingen.
3. Det vil ikke være statistisk signifikante kliniske og demografiske forskjeller mellom pasientgrupper som er vellykket kanylert ved første forsøk versus de som krevde flere forsøk.