Dostęp do żył obwodowych pod kontrolą USG za pomocą AccuCath (AccuCath)

Kaniulacja żył obwodowych należy do najczęściej wykonywanych zabiegów w warunkach klinicznych i jest warunkiem wstępnym resuscytacji płynowej, podawania leków oraz badań diagnostycznych [1,2]. W Stanach Zjednoczonych rocznie wprowadza się około 300 milionów obwodowych cewników dożylnych (PIV) [1], a ponad 25% wszystkich wizyt na oddziałach ratunkowych wymaga cewników dożylnych do pozajelitowego podawania płynów [3]. Ratownicy na oddziale ratunkowym nabyli biegłości w zapewnianiu dostępu do żył obwodowych, ale szacuje się, że wprowadzanie PIV kończy się niepowodzeniem u 6 milionów pacjentów rocznie [1].

Uważa się, że z trudnym dostępem żylnym wiąże się wiele czynników, które zazwyczaj definiuje się jako co najmniej dwie nieudane próby uzyskania dostępu dożylnego [3]. Dożylne nadużywanie leków, otyłość, wielokrotne hospitalizacje i przewlekłe problemy medyczne, w tym cukrzyca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, schyłkowa niewydolność nerek i rak są czynnikami predysponującymi do trudnego dostępu żylnego [2-5]. We wcześniejszych badaniach częstość występowania trudnego dostępu żylnego wahała się od 8% do 23% [2-5]. Brak dostępu do żył obwodowych na oddziale ratunkowym jest kosztownym problemem, prowadzącym do opóźnień w diagnostyce i leczeniu oraz wymagającym alternatywnych miejsc dostępu naczyniowego, takich jak dostęp do żyły szyjnej zewnętrznej, doszpikowej lub centralnej [3]. Te alternatywne metody mogą prowadzić do wyższych wskaźników powikłań, zmniejszać zadowolenie pacjentów i zwiększać wykorzystanie czasu pielęgniarki i lekarza [6]. Cewnikowanie żył centralnych, które jest często stosowane, gdy zawodzą tradycyjne metody kaniulacji żylnej, wiąże się z ogólnym odsetkiem powikłań wynoszącym 15%, a powikłania obejmują nakłucie tętnicze, odmę opłucnową, zakrzepicę żył głębokich i zakażenie [7,8]. Powikłania te stanowią znaczne obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej, ponieważ koszt związany z pojedynczym zakażeniem związanym z centralnym cewnikiem żylnym w 2002 r. oszacowano na 34 508–56 000 USD, a mediana wypłat roszczeń wynikających z urazów związanych z centralnym cewnikiem żylnym wyniosła 100 7502 USD. .

W ciągu ostatnich kilku dekad naprowadzanie ultrasonograficzne znacznie usprawniło proces lokalizacji naczyń do kaniulacji, zwłaszcza u pacjentów z nieprawidłową anatomią naczyniową lub utrudnionym dostępem żylnym, zapewniając w ten sposób wiele korzyści w porównaniu z technikami opartymi na punktach orientacyjnych. Początki kaniulacji żylnej pod kontrolą ultrasonografii sięgają 1984 r., kiedy to Legler i Nugent wykazali, że wskaźnik powodzenia pojedynczego przejścia w przypadku kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej (IJ) można zwiększyć do 77,3% przy użyciu ultrasonografii dopplerowskiej w porównaniu do 28,6% w przypadku tradycyjnego podejścia opartego na punktach orientacyjnych [9]. Od czasu opublikowania przez Yonei i in. w 1986 r. [10] wielokrotnie wykazano, że kaniulacja żył centralnych pod kontrolą USG zwiększa odsetek powodzeń, zmniejsza częstość powikłań i poprawia zadowolenie pacjentów [1,2,11-15]. Opierając się na korzyściach płynących z kontroli ultrasonograficznej, Agencja ds. Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej zaleca obecnie prowadzenie ultrasonografii w czasie rzeczywistym dla wszystkich centralnych dostępów żylnych [13,16].

Podejście pod kontrolą USG zostało dostosowane do dostępu do żył obwodowych na oddziale ratunkowym przez Keyesa i wsp. w niekontrolowanym badaniu, które wykazało 91% skuteczność kaniulacji żył ramiennych i podstawnych pod kontrolą USG [17]. Kolejne kontrolowane badanie potwierdziło wyższy wskaźnik powodzenia w grupie ultrasonograficznej (97%) w porównaniu z grupą kontrolną (33%) u pacjentów, u których stwierdzono utrudniony dostęp do PIV, a także wykazało, że grupa ultrasonograficzna wymagała krótszego czasu do skutecznego kaniulacji, mniejszej liczby nakłuć przezskórnych i skutkowało większą satysfakcją pacjentów niż tradycyjne podejście oparte na punktach orientacyjnych [13]. Ponadto wykazano, że prowadzenie kaniulacji żył obwodowych pod kontrolą USG zapobiega konieczności cewnikowania żyły centralnej u 85% pacjentów z utrudnionym dostępem żylnym [2] i zużywa o 40% mniej zestawów na pacjenta niż umieszczanie cewników na podstawie punktów orientacyjnych [11, 18]. W środowisku opieki zdrowotnej, w którym coraz większy nacisk kładzie się na wyniki i opłacalność, kaniulacja żył obwodowych pod kontrolą USG stała się nie tylko realną, ale często preferowaną metodą u pacjentów z utrudnionym dostępem żylnym.

Niemniej jednak dotychczasowe badania dotyczące kaniulacji żył obwodowych pod kontrolą USG ujawniły pewne niedociągnięcia. Konwencjonalne cewniki dożylne zakładane pod kontrolą USG są podatne na przedwczesne uszkodzenia, przy wskaźniku niepowodzeń wynoszącym 8% [7,17] w pierwszych godzinach po założeniu i 47% w ciągu pierwszych 24 godzin, najczęściej z powodu infiltracji [7]. Te wskaźniki niepowodzeń są znacznie wyższe w porównaniu z 2% po 24 godzinach i 10% po 4 dniach, co odnotowano w przypadku standardowych cewników obwodowych [7,19]. Co więcej, podczas gdy ogólny wskaźnik sukcesu waha się od 90% do 100% przy wielokrotnych próbach [2,7,13,20], wskaźnik sukcesu przy pierwszej próbie był mniej imponujący i wynosił od 46% do 71% [13,20]. Nasze badanie oceni, czy cewnik AccuCath ze zintegrowanym prowadnikiem może wyeliminować te niedociągnięcia i wykazać wyższość nad konwencjonalnymi cewnikami PIV pod względem wyników klinicznych istotnych dla oddziału ratunkowego.

Podczas gdy cewniki z prowadnikami były od dawna używane do umieszczania linii centralnych i tętniczych, w dużej mierze ich nie było w przypadku umieszczania PIV. Cewnik AccuCath różni się od konwencjonalnego cewnika dożylnego na dwa zasadnicze sposoby. Materiał cewnika składa się z polieteroamidu blokowego, który jest termoplastycznym elastomerem o miękkości i elastyczności, zaprojektowanym w celu zmniejszenia podrażnienia ściany naczynia i mechanicznego zapalenia żył [21]. Ponadto zintegrowany prowadnik ułatwia wprowadzenie cewnika i ogranicza uszkodzenie naczynia [21]. Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że wskaźnik powodzenia pierwszej próby wynosi 89% w przypadku cewnika z prowadnikiem w porównaniu z 47% w przypadku konwencjonalnego IV, a także niższy odsetek powikłań wynoszący 8% w przypadku cewnika z prowadnikiem i 52% w przypadku konwencjonalnych IV [21]. . Badanie to przeprowadzono w warunkach szpitalnych u pacjentów otrzymujących PIV w trybie planowym, nie w nagłych przypadkach [21].

Nasze badanie będzie ważne w określeniu, czy lepszy wskaźnik powodzenia pierwszej próby AccuCath i niższy wskaźnik powikłań można powtórzyć w nagłych przypadkach PIV w warunkach oddziału ratunkowego. Te ulepszenia mogą przełożyć się na oszczędności wynikające z mniejszego wykorzystania czasu lekarza i pielęgniarki, mniejszej liczby używanych cewników PIV, większego zadowolenia pacjentów z mniejszej liczby nakłuć przezskórnych oraz mniejszej liczby powikłań związanych z naciekiem i zapaleniem żył.

Celem badania jest:

1. U pacjentów, u których nie powiodło się tradycyjne umieszczenie cewnika dożylnego bez ultrasonografii, porównaj kaniulację cewników AccuCath pod kontrolą USG z kaniulacją konwencjonalnych cewników dożylnych u pacjentów z oddziałami ratunkowymi pod kątem następujących parametrów klinicznych: odsetek powodzenia pierwszej próby, czas zabiegu od momentu pierwszego nakłucia przezskórnego do udanej kaniulacji, całkowita liczba nakłuć przezskórnych wymaganych do udanej kaniulacji oraz całkowita liczba cewników dożylnych wymaganych do udanej kaniulacji.
2. Oceń zadowolenie pacjenta i usługodawcy z każdego systemu cewnika w 5-punktowej skali Likerta.
3. Sprawdź różnice kliniczne i demograficzne między grupami pacjentów, u których pomyślnie wprowadzono kaniulę przy pierwszej próbie, a tymi, które wymagały wielu prób.

Stawiamy hipotezę, że:

1. Kaniulacja cewników AccuCath IV pod kontrolą USG zapewnia wyższy wskaźnik powodzenia pierwszej próby, wymaga krótszego czasu zabiegu, mniejszej liczby nakłuć przezskórnych i zużywa mniej cewników niż kaniulacja konwencjonalnych cewników IV pod kontrolą USG u pacjentów z oddziałami ratunkowymi.
2. Pacjenci i usługodawcy będą bardziej zadowoleni z cewników AccuCath IV w porównaniu z konwencjonalnymi cewnikami IV na oddziałach ratunkowych.
3. Nie będzie statystycznie istotnych różnic klinicznych i demograficznych między grupami pacjentów, którym pomyślnie wprowadzono kaniulę przy pierwszej próbie, a grupami, które wymagały wielu prób.