Validering af en Score for Supplementeringsbehov af Vitaminer, Mikronæringsstoffer og Proteiner Efter Fedmekirurgi (BARSCORE)

IND LEDNING Morb fedme betragtes som denne århundredes store epidemi. Det er den førende årsag til ikke-traumatisk død i den vestlige befolkning og påvirker i stigende grad udviklingslande. I de seneste epidemiologiske undersøgelser estimeres det, at i Spanien er mere end 15% af befolkningen overvægtige, og omkring 5% lider af morb fedme.

Behandlingen af morb fedme er multidisciplinær, spænder fra ændringer i livsstilsvaner og kost til kirurgi. Blandt alle tilgængelige terapeutiske muligheder er bariatrisk kirurgi den eneste omkostningseffektive langsigtede behandling for patienter med morb fedme. Det giver bedre resultater end farmakologiske behandlinger og livsstilsændringer. Desuden har det vist sig at reducere og forbedre komorbiditeter, forbedre livskvalitet, reducere risikoen for kardiovaskulære sygdomme og dødelighed, samt forbedre livskvalitet.

Der er i øjeblikket flere standardiserede bariatriske kirurgiske teknikker. Disse teknikker kan være restriktive såsom vertikal gastrektomi (VG), hypoabsorptive såsom duodenal switch (DS) og single-anastomosis duodeno-ileal bypass med sleeve gastrektomi (SADI-S), eller blandede såsom gastric bypass (GBP). Deres indikation vil afhænge af faktorer såsom patientens BMI, metabolske komorbiditeter eller det kirurgiske teams erfaring, blandt andre. Alle har vist sig at være sikre i erfarne teams, med dødelighedsrater lig med eller mindre end 0,5% og morbiditet mindre end 10%.

Selvom postoperative risici er lave, skal de overvejes sammen med de potentielle fordele ved kirurgi på individuelt grundlag og så præcist som muligt i hvert tilfælde. Dette gør det muligt at træffe beslutningen om at udføre kirurgi i fællesskab med patienten baseret på objektive data.

En af de vigtigste risici, især ved blandede og hypoabsorptive teknikker, er risikoen for underernæring og vitaminmangel. Denne komplikation registreres i litteraturen på en heterogen og ikke-sammenlignelig måde. Artikler, der dokumenterer niveauer af næringsstoffer, vitaminer og sporstoffer i blod under opfølgning efter bariatrisk kirurgi, er komplekse at vurdere, da dataindsamling ikke udføres på en standardiseret måde, og det ikke er specificeret, om blodniveauer er med eller uden supplementering eller den modtagne supplementeringsdosis; hvilket gør dem ikke-uniforme og svære at sammenligne med hinanden.

En klassifikation baseret på den terapeutiske indsats, der er nødvendig for at løse ernæringsmæssige underskud (svarende til konceptet med Clavien-Dindo-klassifikationen for korttidspostoperative komplikationer) kunne have fordelen af enkelhed, reproducerbarhed og tilstrækkelig klinisk relevans til at muliggøre sammenligning mellem forskellige kirurgiske teknikker. Denne score kunne evalueres sammen med effektivitet (mængde af tabt vægt og opløsning af komorbiditeter) og morbiditet (kort- og langsigtede komplikationer) for at vurdere fordele og ulemper ved hver kirurgisk teknik for hver patientprofil.

De bariatriske kirurgi-, endokrinologi- og ernæringsteams fra HUB-, HCP- og VHG-hospitaler nåede konsensus om en score for at forudsige terapeutisk indsats i supplementering efter bariatrisk kirurgi. Formålet med nærværende studie er retrospektivt at validere dens nytte og reproducerbarhed hos patienter opereret for vertikal gastrektomi, gastric bypass, duodenal switch og single-anastomosis duodenal switch med mindst to års klinisk og analytisk opfølgning.

HYPOTESE BARSCORE-scoren vil muliggøre estimering af supplementeringsbehov for vitaminer, mikronæringsstoffer og proteiner efter bariatrisk kirurgi. BARSCORE-scoren vil være en sammenhængende score, således at mere komplekse kirurgier vil have højere scorer i scoringen med en Spearman-korrelationstest med p <0,05. BARSCORE-scoren vil være en score med et højt overensstemmelsesniveau, da forskellige undersøgere fra hvert center vil score de præsenterede tilfælde på samme måde, hvilket giver en tovejs variansanalyse med p <0,05. BARSCORE-scoren vil være en let-anvendelig score, da den vil opnå en procentdel af favorable resultater større end 70% i scoreevalueringens undersøgelse.

GENERELT FORMÅL At validere en score i bariatrisk kirurgi, der graduerer supplementeringsbehov ved at relatere dem til patientkarakteristika og den foreslåede kirurgiske teknik.

SPECIFIKKE FORMÅL Demonstrere scorens sammenhæng efter sammenligning af forskellige typer kirurgiske teknikker med forskellig kompleksitet og deres opnåede score. Bekræft overensstemmelse gennem svar opnået fra undersøgere fra hvert center i tilfældesundersøgelsen for at anvende scoringen. Bekræft anvendelsesvenlighed gennem procentdelen af favorable svar opnået i scoreevalueringens undersøgelse af deltagende undersøgere fra hvert center.

METODER Studiedesign Observationsbaseret, multicenter (deltagende centre i Bilag 1), longitudinalt studie baseret på patientjournaler fra en kohorte af patienter opereret for primær laparoskopisk bariatrisk og metabolsk kirurgi fra januar 2015 til oktober 2022 i deltagende centre.

Procedure: Patientrekruttering: inklusion af patienter i den multicenter online-database. Inddeling af patienter i tre grupper i henhold til den udførte kirurgi (vertikal gastrektomi, gastric bypass og single og double anastomosis duodenal switch) og kategorisering af patienter ved hjælp af supplementeringsbehovs-scoringen.

Fastlægge scorens sammenhæng: sammenligning af scoreresultater mellem forskellige grupper af kirurgiske teknikker baseret på deres kompleksitet ved hjælp af Spearmans korrelationskoefficient.

Bekræft scorens overensstemmelse (reproducerbarhed): mindst to undersøgere fra hvert center vil besvare tilfældesundersøgelsen for at anvende scoringen. Efterfølgende vil en tovejs ANOVA-analyse blive udført på tilfældesundersøgelsen efter anvendelse af en normalfordelingstransformation af procentdelen af korrekte svar (Bilag 2).

Bekræft anvendelsesvenlighed af scoringen med svar fra mindst to undersøgere fra hvert center til en undersøgelse om scoringens kompleksitet og nytte, udførende en deskriptiv analyse af resultaterne.

Studiepopulation Patienter, der gennemgår primær minimalt invasiv bariatrisk kirurgi fra befolkningsområdet for alle deltagende centre, mellem 18 og 65 år, i perioden fra januar 2015 til juli 2022.

Inklusionskriterier: Patienter opereret for primær laparoskopisk bariatrisk kirurgi ved hjælp af vertikal gastrektomi, gastric bypass, duodenal switch eller single-anastomosis duodenal switch (SADI-S) teknikker mellem 2015 og 2022 i deltagende centre, med minimum 2-års opfølgning, med analytisk kontrol og evaluering af endokrinolog og diætist/ernæringsfysiolog.

Eksklusionskriterier: Patienter opereret for revisionskirurgi eller med mindre hyppige teknikker såsom single-anastomosis gastric bypass eller intestinal bipartition. Patienter opereret via åben tilgang eller der kræver konvertering til åben tilgang under kirurgien. Patienter med tabt opfølgning.

EKSPERIMENTEL BEHANDLING: Primær laparoskopisk bariatrisk eller metabolsk kirurgi.

VURDERINGSKRITERIER: Studiet vil bestå af at validere scoringen gennem disse tre kriterier: Antal patienter i hver scorekategori efter laparoskopisk bariatrisk kirurgi. Brug 1-2-3 Grad af scorens sammenhæng baseret på observerede forskelle mellem forskellige teknikker. Grad af overensstemmelse (reproducerbarhed) af tildeling af hver patient til deres tilsvarende kategori blandt forskellige fagfolk. Grad af lethed ifølge meningen af fagfolk, der besvarer evalueringsundersøgelsen.

STIKPRØVESTØRRELSESBESTEMMELSE: Dette er et eksplorativt studie, hvor stikprøvestørrelsen ikke kan begrundes numerisk i sædvanlige termer. Faktisk er pålidelige data om den forventede størrelse af forskelle i øjeblikket ukendte, da homogene resultater vedrørende risikoen for underernæring og vitaminmangel ikke er tilgængelige i litteraturen. Som konsekvens er formel numerisk beregning ikke mulig.

Mindst 1200 patienter vil blive inkluderet, svarende til patienter fra studieperioden, fra januar 2015 til oktober 2022, på det primære undersøgelsescentrum (Bellvitge Hospital). Dette tal synes rimeligt i en eksplorativ kontekst, understøttet af yderligere referencer med lignende stikprøvestørrelser inden for dette felt (for eksempel Clavien-Dindo). Desuden er gennemførelsen af dette studie særligt relevant, da det kan give vigtige resultater for de foreslåede formål og lægge grundlaget for fremtidige bekræftende studier.

STATISTISKE OVERVEJELSER: Kategoriske variable vil blive præsenteret som antal tilfælde og procenter, og kontinuerte variable med gennemsnit og standardafvigelse. Indledende risikofaktorer, der skal inkluderes i modellen, består af sociodemografiske data såsom alder, køn og individuel BMI, komorbiditeter, type af bariatrisk kirurgi, samt dens komplikationer.

For sammenhæng vil en Spearman-korrelationstest blive anvendt, med en p-værdi <0,05 taget som signifikant. For overensstemmelse vil en tovejs variansanalyse (tovejs ANOVA) blive udført under antagelse af normalitet og homoskedasticitet, med p-værdier <0,05 betragtet som statistisk signifikante. For anvendelsesvenlighed vil en deskriptiv analyse af scoreevalueringens undersøgelsesresultater blive udført ved hjælp af procenter, og værdier over 70% favorable svar vil blive betragtet som en let-anvendelig score.

TIDSLINJE OG ARBEJDSPLAN Studiet vil begynde i oktober 2024. Informationsindsamling fra patientjournaler i eCRD af deltagende centre vil begynde, når Forskningsetikkomiteen godkender dette studie. Denne aktivitet forventes afsluttet i december 2024.

Databaseoprydning og statistiske analyser kræver mindst 3 måneder (marts 2024). Den endelige rapport vil være tilgængelig i publikationsform inden for seks måneder efter afslutning af statistiske analyser. Den forventede afslutningsdato (endelig rapport) er oktober 2025.

ETISKE ASPEKTER En elektronisk dataindsamlingsspørgeskema vil blive designet i REDCap til dette studie. Dataindsamlingssystemet vil være online, via web, og data vil blive opbevaret på en IDIBELL-server med høje sikkerhedsforanstaltninger. Hver undersøger fra hvert center vil have specifik adgang beskyttet med en adgangskode. Deres adgang vil give dem mulighed for at indtaste og korrigere data fra patienter på deres center, men ikke fra andre centre.

Da dette er et studie baseret på information indsamlet fra patientjournaler, på en anonymiseret måde, og på grund af vanskeligheden ved at kontakte patienter og antallet af patienter med tabt opfølgning, vil skriftligt samtykke ikke blive anmodet om.

Patienter vil blive identificeret af et identifikationsnummer tildelt ved indtastning i databasen, fjernelse af patientjournalnummer og fødselsdato, hvilket derved vanskeliggør identitetssporing. Kun en IDIBELL-statistiker og en referenceperson fra hvert center vil have adgang til korrelationen mellem identifikationsnummer og patientjournalnummer, styret af artikel 14 GDPR og Tillægsbestemmelse 17 i Organisk Lov 3/2018 om Personlig Databeskyttelse og Garanti af Digitale Rettigheder.

Et dokument med autorisation fra den kliniske forskningsetikkomite er vedlagt.

RESSOURCER OG INFRASTRUKTUR Ressourcerne og infrastrukturen fra hvert deltagende hospital vil blive brugt til patientrekruttering og behandling, i henhold til sædvanlig kirurgisk aktivitet. Den computerbaserede infrastruktur vil blive leveret af IDIBELL gennem den online database, hvor resultater fra alle patienter vil blive indsamlet og analyseret.

PROJEKTFORD ELE En score kan skabes og valideres, der vil muliggøre måling og kvantificering af behovet for supplementering efter bariatrisk kirurgi og på samme måde kvantificere patienternes ernæringsmæssige underskud på en standardiseret og sammenlignelig måde, hvilket dermed gør sammenligning mellem teknikker, kirurger og centre mulig.

Denne score vil give en ny måde at tilføje objektiv information for at vurdere fordele og ulemper ved hver kirurgisk teknik anvendt individuelt på hver patient. Således at for at vurdere fordelene vil vi have total vægttabsprocent (%TWL) og opløsning af komorbiditeter, og for ulemperne, korttidskirurgiske komplikationer ved hjælp af Clavien-Dindo og langsigtede komplikationer ved hjælp af Barscore-scoren.

Alt dette vil bidrage til at give mere information til patienten for delt informeret samtykke.