Refeeding-Syndrom bei älteren Erwachsenen (RFS)

Vor 2006 lag die empfohlene anfängliche Wiederaufnahmerate bei etwa 20-25 kcal/kg/Tag für schwer unterernährte Patienten. Aber aufgrund des RFS-Risikos veröffentlichte das National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) im Jahr 2006 neue Richtlinien, die eine sehr vorsichtige Wiederaufnahme von nur 5-10 kcal/kg/Tag empfehlen. Die unterstützende Literatur, die die Evidenz untermauert, die zu den oben genannten Empfehlungen führt, ist jedoch schwach und basiert hauptsächlich auf Kohortenstudien, Fallserien und Konsens-Expertenmeinungen. RFS wurde erstmals Ende der vierziger Jahre identifiziert und beschrieben, als ausgehungerte KZ-Insassen und Kriegsgefangene während der Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme einen Herzstillstand, neuralgische Symptome und/oder periphere Ödeme entwickelten. Ähnliche Symptome wurden erneut in den 1970er und 1980er Jahren festgestellt, als die parenterale Ernährung weit verbreitet war und die Zufuhr von Kohlenhydraten nicht eingeschränkt wurde.

Patienten, die als RFS-Risikopatienten definiert sind, sind unterernährt und haben kürzlich an Gewicht verloren. Darüber hinaus sind Patienten mit Essstörungen, unkontrolliertem Diabetes, Krebs, Malabsorptionssyndromen, Alkoholikern, chirurgischen Patienten, älteren Menschen und Patienten, die fasten oder sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben, Hochrisikogruppen. Es ist allgemein bekannt, dass ein niedriger Elektrolytspiegel tödlich ist und Herz- und Lungenprobleme verursachen, den Magen-Darm-Trakt und das Immunsystem beeinträchtigen und das Auftreten von Sepsis und Infektionen erhöhen kann. Selbst schwer unterernährte Patienten haben bei der Aufnahme normale Elektrolytspiegel, aber bei der Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme kann es zu einem schnellen Abfall der Elektrolyte, insbesondere des Phosphats, kommen, normalerweise innerhalb von 2-5 Tagen. Elektrolyte wie Kalium und Natrium werden routinemäßig gemessen, aber Magnesium und Phosphat werden nicht in routinemäßige Labortests einbezogen und daher oft übersehen. Studien haben ergeben, dass Patienten, die als „nicht gefährdet“ gescreent wurden, ebenfalls RFS entwickeln, was die Notwendigkeit bestätigt, den Phosphatspiegel bei einer breiteren Gruppe als nur bei Risikopatienten zu überwachen. Zwei Hauptherausforderungen in Bezug auf RFS sind das Fehlen einer klaren Definition und die Unsicherheiten bezüglich der optimalen Nachspeiserate. Eine neu auftretende Hypophosphatämie nach einer erneuten Nahrungsaufnahme ist jedoch ein guter Prädiktor für RFS und wird in dieser Studie zur Definition von RFS verwendet.

Refeeding-Syndrom bei Anorexia Nervosa:

Die meisten Studien zu RFS wurden an Patienten mit Essstörungen durchgeführt, aber nur wenige sind randomisierte kontrollierte Studien (RCT). In späteren Jahren gab es einen Paradigmenwechsel in Bezug auf die Wiederernährung von Patienten mit Anorexia nervosa (AN). Seit Jahren wird ein kalorienarmer Ansatz empfohlen, aber diese Empfehlungen haben zu einer schlechten Gewichtszunahme und einem verlängerten Krankenhausaufenthalt geführt. Garberet al. führten eine systematische Überprüfung der Wiederernährung von Patienten mit AN durch und kamen zu dem Schluss, dass kalorienreichere Ansätze bei AN-Patienten im Krankenhaus machbar sind, wenn eine engmaschige medizinische Überwachung gewährleistet ist. Studien an Patienten mit Essstörungen weisen darauf hin, dass eher die Schwere der Mangelernährung als die Gesamtenergieaufnahme die Entwicklung von RFS vorhersagt. Beispielsweise führte ein Kaloriengehalt von 125 und 1900 kcal pro Tag zu einer Hypophosphatämie. Der große Unterschied in den Empfehlungen für die anfängliche Refeeding-Rate bei Patienten mit Essstörungen verdeutlicht den Mangel an Studien und internationalem Konsens zu diesem Thema.

Ältere Erwachsene und Refeeding-Syndrom:

Insgesamt gibt es nur wenige Studien zur Sondenernährung (TF) bei älteren Erwachsenen mit dem Ziel, den Ernährungszustand zu verbessern. In Bezug auf RFS und ältere Erwachsene gibt es nur sechs klinische Studien, aber keine davon RCTs. Diese Studien befassen sich hauptsächlich mit dem Auftreten von RFS und verwenden bei der Definition von Hypophosphatämie (HP) alle unterschiedliche Grenzwerte. Darüber hinaus verwendeten sie alle unterschiedliche Ergebnismaße; entweder Sterblichkeitsraten, Delirium oder Muskelkraft, was letztlich die Vergleichbarkeit der Studien erschwert.

Bei der Wiederernährung unterernährter Patienten ist die Auswirkung auf die körperliche Funktion oft das erste Anzeichen einer Besserung. Die Handgriffstärke (HGS) ist ein relevanter Marker für die körperliche Funktion und hat sich als legitimer Indikator für den Ernährungszustand erwiesen. In einigen Bevölkerungsgruppen kann HGS Ergebnisse sogar besser vorhersagen als herkömmliche Ernährungsmarker wie das Verhältnis von Gewicht zu Größe, Gewichtsverlust oder Gliedmaßenumfang. Reduziertes HGS ist mit erhöhtem LoS), erhöhtem Komplikationsrisiko, vorzeitiger Sterblichkeit und früherem Beginn der Abhängigkeit verbunden. Kürzlich hat eine Studie gezeigt, dass ein niedriger HGS bei der Entlassung mit einer höheren 30-Tage-Wiederaufnahmerate verbunden ist und ein nützlicher Indikator sein könnte, um Patienten mit dem Risiko einer Wiederaufnahme und die Notwendigkeit einer individuellen Entlassungsplanung einschließlich Ernährungsvorsorge zu erkennen.

Obwohl berichtet wird, dass eine zu vorsichtige Wiederernährung Patienten einem noch größeren Risiko einer Mangelernährung aussetzen, die Genesung verzögern und zu einem unnötigen Verlust der körperlichen Funktion führen kann, hat NICE erklärt, dass Richtlinien nicht geändert werden können, es sei denn, es werden qualitativ hochwertigere RCTs durchgeführt. Diese Studie wird neue Erkenntnisse darüber liefern, wie schwer unterernährte ältere Patienten wieder ernährt werden können. Durch die Versorgung mit 40 % mehr Kalorien und Protein in den ersten 7 Tagen des Krankenhausaufenthalts kann man schnellere Verbesserungen in Bezug auf die körperliche Funktionsfähigkeit, Unabhängigkeit, reduzierte Wiederaufnahme- und Sterblichkeitsraten erwarten. Darüber hinaus liefert diese Studie neue Erkenntnisse hinsichtlich der Notwendigkeit, den Phosphatspiegel bei Patienten zu überwachen, bei denen kein Risiko für die Entwicklung von RFS festgestellt wurde.

Hypothese: Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass die Bereitstellung einer höheren anfänglichen Wiederaufnahmerate, wodurch der geschätzte Kalorien- und Proteinbedarf schneller erreicht wird, genauso sicher ist wie die Einhaltung der NICE-Richtlinien. Darüber hinaus stellen die Forscher die Hypothese auf, dass die Interventionsgruppe HGS verbessern und im Vergleich zur Kontrollgruppe bessere Langzeitwirkungen erzielen wird.

Studienziele sind:

1. Untersuchen Sie, ob eine hohe anfängliche Rückfütterungsrate sicher ist und zu einer Verbesserung der körperlichen Funktion und Unabhängigkeit des Patienten im Vergleich zu einer langsameren Rückfütterungsrate führt?
2. Bewerten Sie die langfristigen Auswirkungen drei Monate nach der Entlassung zwischen zwei verschiedenen Wiederernährungsschemata in Bezug auf körperliche Funktion, Unabhängigkeit, Lebensqualität, mentale Testergebnisse, Wiederaufnahme und Sterblichkeitsraten

Durchführbarkeit der Studie:

Zur Durchführbarkeit des Projekts: Es wird auf allen medizinischen und chirurgischen Stationen des Diakonhjemmet-Krankenhauses durchgeführt. Die erneute Ernährung von Patienten mit Sondenernährung ist Teil der Routineversorgung. Die Studie wurde bereits von der regionalen Ethikkommission (REC) genehmigt, und die Leiter der Abteilungen des Diakonhjemmet-Krankenhauses wurden informiert und genehmigten das Forschungsprojekt.

Die Formulare für die Rückfütterungsrichtlinien sind basierend auf dem kg und der Art des Eingriffs (schnell oder langsam) vorgefertigt und werden als Sätze in das elektronische medizinische Journal eingefügt.

Bezüglich der Rekrutierung von Patienten wird geschätzt, dass 1,5 Patienten pro Woche eingeschlossen werden (63 Patienten in einem Jahr, basierend auf 42 Rekrutierungswochen pro Jahr). Die Schätzung basiert auf einer im Jahr 2016 durchgeführten Punktprävalenz von Mangelernährung, bei der 12 der 72 gescreenten Patienten ab 65 Jahren (16,7 %) einen BMI hatten

Während der Studienzeit finden regelmäßige Treffen mit den Betreuern und der Projektkoordinatorin statt, die auf derselben Station angesiedelt sind.

Ein Forschungsassistent (RA) führt den körperlichen Test und die Fragebögen im Krankenhaus und nach 3 Monaten durch

Veröffentlichungen:

1. Beeinflusst eine höhere anfängliche Refeeding-Rate, die den geschätzten Kalorien- und Proteinbedarf schneller deckt, bei schwer unterernährten älteren Patienten die Griffstärke des Patienten?
2. Auswirkungen zweier unterschiedlicher Ernährungsregime bei schwer unterernährten älteren Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden, in Bezug auf körperliche Funktion, Kognition, Lebensqualität, Aktivitäten des täglichen Lebens sowie Wiederaufnahme- und Sterblichkeitsraten.
3. Der Unterschied im Auftreten von Elektrolytstörungen beim Vergleich zweier Wiederernährungsregime bei schwer unterernährten älteren Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden.

Statistik Statistik Die Schätzung der Stichprobengröße wird unter Verwendung von HGS als primärem Endpunkt durchgeführt. Ein klinisch bedeutsamer Unterschied wurde als ein mittlerer HGS-Unterschied von 1 kg zwischen Baseline und Follow-up zwischen den beiden Behandlungsgruppen definiert. Wenn dann der wahre Mittelwertunterschied in der Interventions- und Kontrollgruppe in HGS zwischen Baseline und Follow-up 1 kg mit einer geschätzten Standardabweichung von 1,8 beträgt, muss der Prüfarzt insgesamt mindestens 52 Patienten in jeder Behandlungsgruppe untersuchen 104 Patienten unter Berücksichtigung eines Fehlers 1. Art von 5 % und einer Power von 80 %. Aufgrund möglicher Drop-outs wird die Stichprobengröße um 20 % erhöht, was insgesamt 126 Patienten ergibt, d. h. 63 Patienten in jeder Gruppe.

Die statistische Analyse wird mit SPSS Version 20 durchgeführt. Die Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) für kontinuierliche Variablen und als Prozentsätze für kategoriale Variablen dargestellt. Unterschiede zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe werden mit t-Tests für kontinuierliche Daten, mit nichtparametrischen Tests für ordinale Daten und mit dem Chi-Quadrat-Test für kategoriale Daten bewertet. Die wichtigste statistische Bewertung des primären und sekundären Endpunkts mit wiederholten Messungen werden gemischte Modelle für wiederholte Messungen sein.

Die Daten werden nach den Intention-to-treat-Prinzipien analysiert und alle randomisierten Patienten werden in die Analysen einbezogen. LoS wird als Differenz zwischen dem Tag der Aufnahme und dem Tag der Krankenhausentlassung berechnet.

Benutzerbeteiligung Das Projekt wird dem Benutzerausschuss (UC) des Diakonhjemmet-Krankenhauses vorgestellt und mit ihm diskutiert. Diese Studie wird eine sehr heterogene Patientengruppe rekrutieren, was es schwierig macht, geeignete Anwender zu finden. In dieser Hinsicht wurde die UC ausgewählt, um die Patienten zu vertreten. UC hat das Projekt genehmigt, da sie es für klinisch relevant und vorteilhaft für die Benutzer halten, und unterstützt weiterhin einen Antrag. UCs-Vertreter leisteten wichtige Beiträge zur Zielgruppe des Projekts. Die UC hat Bedenken hinsichtlich Patienten mit Demenz geäußert, um sicherzustellen, dass ihre Integrität während der gesamten Studie gewahrt bleibt. Die UC betonte auch den Grad der Demenz der Patienten und die Wichtigkeit, den partizipativen Prozess kritisch und kontinuierlich zu reflektieren. Es ist wichtig, dass sie die Art der Forschung und ihre/seine Beteiligung verstehen. Darüber hinaus zeigen Patienten mit Demenz die Fähigkeit, Alternativen in Betracht zu ziehen, einschließlich der Option, nicht an der Studie teilzunehmen. Ein weiteres Anliegen der UC sind die älteren Erwachsenen ohne Demenz, die sich verpflichtet fühlen könnten, die Einverständniserklärung zu unterschreiben, und die Notwendigkeit, dass der Forscher klar erklärt, dass dies freiwillig ist.

UC hat auch Beiträge zum Einwilligungsformular bereitgestellt, um eine klare und benutzerfreundliche Sprache zu gewährleisten.

Dieses Projekt wird der UC bei ihren Sitzungen im Jahr 2016 vorgestellt und regelmäßig über den Fortschritt informiert und erhält die Möglichkeit, Beiträge und Ratschläge zu geben.

Die Doktorandin besucht eine Lehrveranstaltung zum Thema "Nutzereinbindung in Forschung und Servicedesign", um ihre Expertise zu stärken und die Wahrung der Nutzerrolle und -beteiligung am Forschungsprojekt sicherzustellen (25.05.2016).