Zielgesteuerte Propofol-Infusion bei der Sedierung in der Notaufnahme (ProTEDS)

Die prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) ist seit langem eine Kernkompetenz des Notarztes, obwohl in den letzten zehn Jahren Entwicklungen in der Patientenüberwachung und der Einsatz neuerer Sedativa und Analgetika dazu beigetragen haben, sowohl die Sicherheit als auch die Wirksamkeit zu verbessern. Trotz dieser Fortschritte und ihrer Konsolidierung in gut gestaltete Richtlinien bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von ED PSA.

Insbesondere wurden Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Propofol, einem ultrakurz wirkenden Anästhetikum, geäußert. Die Praxis, subanästhetische Dosen von Propofol zu verwenden, um eine Sedierung bei ED PSA zu erreichen, entstand um die Jahrtausendwende und ist seitdem die häufigste Wahl eines Sedativums in der ED. Propofol bietet als Beruhigungsmittel eine Reihe von Vorteilen, darunter: eine kurze Wirkungs- und Erholungszeit, amnesische Eigenschaften und eine gute Wirksamkeit. Der Preis für diese Eigenschaften liegt zum Teil in einem engen therapeutischen Bereich.

Als Bolus verabreicht, löst Propofol je nach Dosierung ein Spektrum von Zuständen bis hin zur Vollnarkose aus. Die Korrelation zwischen Dosis und Wirkung variiert je nach Patientenfaktoren. Während ein Zustand der Sedierung angestrebt wird, kann der Bediener „überschießen“, indem er schnell von der bewussten Sedierung zur tiefen Sedierung zur Vollnarkose wechselt. Die versehentliche Einleitung einer Vollnarkose kann zu unerwarteten Komplikationen führen.

Die Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit versehentlicher Übersedierung oder Allgemeinanästhesie beziehen sich auf die Durchgängigkeit der Atemwege des Patienten. Die berichtete Häufigkeit von Atemwegskomplikationen während ED PSA mit Propofol reicht von 5,0 % bis 9,4 %7, dies beinhaltet eine Rate der zusätzlichen Beatmung von 3,0 % bis 9,4 %, wobei eine Sauerstoffentsättigung in 5 % bis 7 % der Fälle auftritt12. Darüber hinaus kann die Bolusgabe von Propofol zu einer vorübergehenden Hypotonie führen. Obwohl es sich um eine relativ kurzlebige Wirkung handelt, kann dies bei Patienten mit intravaskulärem Volumenmangel oder bei älteren Menschen ausgeprägt und bei einigen schwerwiegend sein, wobei eine Serie zeigt, dass bei 3,5 % der Patienten, die sich einer PSA mit Propofol unterziehen, ≥ 20 % Blutstürze auftreten Druck. Auf den ersten Blick mag die gemeldete Komplikationsrate niedrig erscheinen und wurde von einigen als Beweis für die relative Sicherheit von ED PSA interpretiert, jedoch wurden alternative Ansichten im Zusammenhang mit viel niedrigeren Raten von unerwünschten Ereignissen geäußert, die bei elektiven schmerzhaften Eingriffen beobachtet wurden bewusste Sedierung. Hinzu kommt die nicht standardmäßige Art und Weise, wie unerwünschte Ereignisse in den Studien gemeldet wurden.

Eine potenzielle Lösung für die Nebenwirkungen, die bei der Bolusverabreichung von Propofol auftreten, ist die Anwendung einer zielgesteuerten Infusion (TCI). Diese Methode ist in der Anästhesiepraxis weit verbreitet, und während die PK gleich bleibt, unabhängig davon, ob Sie einen Bolus oder eine Infusion von Propofol verabreichen, ermöglicht TCI die Titration möglicherweise in einer kontrollierteren Weise.

Das Ziel bei der Verabreichung von Propofol ist, wie bei jedem Medikament, die Herbeiführung einer gewünschten klinischen Wirkung, in diesem Zusammenhang einer Sedierung. Wie bereits erwähnt, ist bei Verabreichung von Propofol als Bolus oder als Infusion mit fester Infusionsrate ohne Berücksichtigung der Faktoren, die biologische Schwankungen verursachen (z. Alter, Geschlecht, Gewicht), ist es schwierig, die klinische Wirkung genau und konsistent vorherzusagen. Die Entwicklung computergestützter Infusionsgeräte in den frühen 1990er Jahren ermöglichte es dem Kliniker erstmals, eine Plasmakonzentration anzusteuern, wobei die Pumpe die Infusionsrate automatisch auf der Grundlage eines vorprogrammierten pharmakokinetischen Modells änderte. Diese zielgesteuerten Infusionsgeräte (TCI) haben eine bedeutende Weiterentwicklung erfahren und sind jetzt in weit verbreitetem klinischen Einsatz. Ihr Betrieb verwendet einen mathematischen Modus, der ein theoretisches "Drei-Kompartiment"-Modell widerspiegelt, das das zentrale Kompartiment (Plasma) und zwei periphere Kompartimente (stark durchblutetes Gewebe, z. Gehirn und schlecht durchblutetes Gewebe, z. Fett). In einem Gleichgewichtszustand diffundiert Propofol mit konstanter Geschwindigkeit zwischen den Kompartimenten. Diese Geschwindigkeitskonstanten wurden in pharmakokinetischen Modellen verwendet, um die Plasmakonzentration und später die Konzentration am Wirkort, in diesem Fall die im Gehirn, mathematisch vorherzusagen.

In der Praxis ermöglicht TCI dem Bediener, genauer auf eine bestimmte klinische Wirkung abzuzielen. Wenn Propofol als Bolus verabreicht wird, ist es wahrscheinlich, dass der Bediener entweder zu wenig dosiert, wodurch eine unzureichende Konzentration am Wirkort abgegeben wird, oder überdosiert wird, wodurch die gewünschte Konzentration am Wirkort überschritten wird. TCI ermöglicht es dem Bediener, bis zur Wirkung zu titrieren und dann einen stabilen Zustand aufrechtzuerhalten, wodurch das Risiko eines „Überschießens“ potenziell eliminiert und die Rate unerwünschter Ereignisse reduziert wird. TCI ist nicht ohne Einschränkung. PK-Modelle sind eine Schätzung, da sie von einer gesunden Population abgeleitet wurden, aber jede inhärente Ungenauigkeit ist in verschiedenen Populationen konsistent und wird durch sorgfältige Titration berücksichtigt.

Die Verwendung von Propofol TCI wurde in einer Reihe von Situationen untersucht, einschließlich Magen-Darm-Endoskopie, Zahnchirurgie, Oozytenentnahme und Bronchoskopie. Unseres Wissens wurde Propofol TCI in Sedierung nicht in einer ED-Umgebung untersucht. Studien haben ein gutes Sicherheitsprofil für Propofol TCI gezeigt, wobei mindestens eine große randomisierte kontrollierte Studie in einem Endoskopie-Setting eine Verringerung sowohl respiratorischer als auch kardiovaskulärer unerwünschter Ereignisse im Vergleich zur Bolusgabe von Propofol zeigte. Leider litten die bisherigen Studien unter einem hohen Grad an Heterogenität, was dazu führte, dass der Cochrane-Review zum Thema Propofol-TCI im Vergleich zu manuell kontrollierter Infusion sowohl bei Vollnarkose als auch bei Sedierung zu dem Schluss kam, dass es keine ausreichenden Beweise gab, um eindeutige Empfehlungen zu seiner Verwendung abzugeben in der klinischen Praxis.