Eine randomisierte Studie zur pulmonalen Metastasektomie bei Darmkrebs (PulMiCC)

Darmkrebs ist einer der drei häufigsten soliden Tumoren. Etwa 100 Fälle werden jeden Tag im Vereinigten Königreich diagnostiziert. Im Jahr 2006 wurden 37.514 Fälle von Darmkrebs diagnostiziert.

Der zunehmende Einsatz von CT-Scans bei der routinemäßigen Nachsorge von Patienten hat zu einer früheren Diagnose isolierter und/oder subklinischer Lungenknoten geführt, und in ausgewählten Fällen wurde die pulmonale Metastasektomie weit verbreitet. Eine Untersuchung der Praxis in Europa hat gezeigt, dass Lungenmetastasen sehr häufig durchgeführt werden, die Kriterien jedoch sehr unterschiedlich sind. Etwa 300 solcher Operationen wurden jährlich im Vereinigten Königreich durchgeführt, als PulMiCC als „Machbarkeitsstudie“ eröffnet wurde.

Obwohl sie in der klinischen Praxis gut etabliert ist, gab es bisher keine randomisierten kontrollierten Studien zur Auswirkung der Lungenmetastasektomie auf das Überleben, und es bestehen Zweifel an ihrer klinischen Wirksamkeit. Die jüngste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass die Lungenmetastasenentfernung mit einer hohen Rezidivwahrscheinlichkeit verbunden ist, wobei sich die Rezidivrate bei jedem der drei ungünstigen prognostischen Faktoren verdoppelt: (i) mehr als eine Metastasierung, (ii) ein Interoperationsintervall (primäre Resektion bis Lungenmetastasektomie) weniger als drei Jahre, (iii) erhöhtes CEA.

In einem prospektiven Register, das über einen Zeitraum von zwei Jahren mehr als 60 % der spanischen Praxis erfasste, wurden diese Grenzwerte häufig überschritten.

In einem RCT konnte gezeigt werden, dass mit CT- und/oder CEA-Surveillance ein Rezidiv früher erkannt werden kann und in der Folge mehr Leber- und Lungenmetastasenoperationen durchgeführt wurden. Allerdings brachten diese Operationen innerhalb der RCT keinen Überlebensvorteil. Die Unsicherheit über die Praxis wurde 2014 im British Medical Journal dargelegt.

Die pulmonale Metastasektomie ist daher Teil einer größeren Frage zur Wirksamkeit der Operation bei Metastasen von Darmkrebs.

Es gibt bekannte ungünstige prognostische Faktoren, darunter die Anzahl der Metastasen und die Zeit, die es dauert, bis sie radiologisch sichtbar werden: (a) ein einzelner Knoten, der nach langer Zeit auftritt, wird in den meisten Fällen entfernt, (b) eine Operation wird selten empfohlen wenn zum Zeitpunkt der Operation des primären Darmkrebses mehrere Metastasen vorhanden sind oder kurz danach auftreten.

Diese Szenarien repräsentieren entgegengesetzte Enden des Kontinuums von günstigen bis ungünstigen Faktoren für das Überleben nach Resektion von Lungenmetastasen. Die meisten operierten Patienten liegen zwischen diesen Extremen, und es ist offensichtlich, dass es bei einem „Ja“ an einem Ende des Kontinuums und einem „Nein“ am anderen eine Übergangszone geben muss, in der klinische Unsicherheit besteht. PulMiCC zielt darauf ab, das Ergebnis nach pulmonaler Metastasektomie bei Patienten zu untersuchen, bei denen eine akzeptierte klinische Unsicherheit besteht, um Beweise für die künftige Praxis zu liefern.

Es wurde auch bereits früher gezeigt, dass Studien, in denen Patienten eine Randomisierung zwischen Behandlungen in Betracht ziehen müssen, die sehr unterschiedlich erscheinen, wie in diesem Fall zwischen einer Operation oder keiner Operation, Rekrutierungsschwierigkeiten haben können. Dies liegt daran, dass potenzielle Teilnehmer möglicherweise eine starke Präferenz für eine der Behandlungen gegenüber der anderen erworben haben und nicht bereit sind, die Möglichkeit zu akzeptieren, der weniger bevorzugten Option zugewiesen zu werden.

Es kann auch zu Verzerrungsproblemen kommen, wenn dem Patienten eine Behandlung genannt wird, bevor die Option einer Studie eingeführt wird; die erstgenannte Behandlung kann zwischen Arzt und Patient als bevorzugt empfunden werden. Diese Studie wurde entwickelt, um diese potenziellen Schwierigkeiten zu überwinden und die Rekrutierung wie folgt zu maximieren.

Patienten mit Darmkrebs, die sich mit Lungenmetastasen vorstellen, werden zunächst für die Registrierung in der Studie zugelassen. Diese Einwilligung ist gemäß Studienprotokoll im Rahmen der Aufarbeitung zur Berücksichtigung durch den MDT zu evaluieren. Nach der Bewertung wird der MDT prüfen, wie er jeden Patienten normalerweise gemäß seiner lokalen Standardpraxis behandeln würde. Für eine Randomisierung kommen Patienten infrage, bei denen klinische Unsicherheit darüber besteht, ob eine Operation von Nutzen wäre. Dieses Studiendesign war in einer Studie zur Durchführbarkeit der Randomisierung von Patienten in einer Studie zur Mesotheliomchirurgie erfolgreich.

Die Zeit, die Patienten benötigen, um sich dem gesamten Spektrum an Tests zur Beurteilung zu unterziehen, gibt ihnen Zeit, sorgfältig über die möglichen Behandlungsoptionen nachzudenken und sie mit ihrem Arzt zu besprechen. Zusätzlich zur Packungsbeilage werden die Patienten eingeladen, eine DVD mit nach Hause zu nehmen, auf der die Studie ausführlich erklärt wird und die der Patient beliebig oft ansehen kann. Es ist zu hoffen, dass diejenigen, die letztendlich als für eine Randomisierung infrage kommen, aufgrund ihrer erweiterten Möglichkeit, die Studie in Betracht zu ziehen, weniger Ängste haben werden.

Forschungspersonal vor Ort, das an der Rekrutierung von Patienten beteiligt ist, nimmt an einer Schulungssitzung teil, um die beste Methode zur Information von Patienten über die Studie vor Beginn der Rekrutierung zu erlernen.