Randomizowana próba przerzutów do płuc w raku jelita grubego (PulMiCC)

Rak jelita grubego jest jednym z trzech najczęściej występujących guzów litych. Każdego dnia w Wielkiej Brytanii diagnozuje się około 100 przypadków. W 2006 roku zdiagnozowano 37 514 przypadków raka jelita grubego.

Coraz częstsze stosowanie tomografii komputerowej w rutynowych badaniach kontrolnych pacjentów doprowadziło do wcześniejszego rozpoznania izolowanych i/lub subklinicznych guzków w płucach, aw wybranych przypadkach powszechnie stosowano przerzuty do płuc. Badanie praktyki w Europie wykazało, że przerzuty do płuc są wykonywane bardzo często, ale kryteria są bardzo zróżnicowane. Około 300 takich operacji przeprowadzano rocznie w Wielkiej Brytanii, kiedy PulMiCC otwierano jako studium wykonalności.

Chociaż ma to ugruntowaną pozycję w praktyce klinicznej, nie przeprowadzono wcześniej randomizowanych kontrolowanych badań wpływu przerzutów do płuc na przeżycie i istnieją wątpliwości co do jej skuteczności klinicznej. W najnowszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie stwierdzono, że przerzuty do płuc wiążą się z dużym prawdopodobieństwem nawrotu, z podwojeniem częstości nawrotów w przypadku każdego z trzech niekorzystnych czynników prognostycznych: (i) więcej niż jeden przerzut, (ii) odstęp międzyoperacyjny (pierwotna resekcja do przerzutów do płuc) krócej niż 3 lata, (iii) podwyższone CEA.

W prospektywnym rejestrze obejmującym ponad 60% praktyk hiszpańskich przez okres dwóch lat limity te były często przekraczane.

W badaniu z randomizacją wykazano, że nawrót można wykryć wcześniej za pomocą tomografii komputerowej i/lub nadzoru nad CEA, w wyniku czego wykonano więcej operacji przerzutów do wątroby i płuc. Jednak te operacje nie zapewniły żadnej korzyści w zakresie przeżycia w RCT. Niepewność co do praktyki została opisana w British Medical Journal w 2014 roku.

Przerzuty do płuc są zatem częścią większego pytania o skuteczność operacji przerzutów raka jelita grubego.

Znane są niekorzystne czynniki prognostyczne, do których należy liczba przerzutów i czas ich ujawnienia się w badaniu radiologicznym: (a) pojedynczy guzek pojawiający się po długiej przerwie zostanie w większości przypadków usunięty, (b) rzadko zaleca się operację gdy w czasie operacji pierwotnego raka jelita grubego obecne są liczne przerzuty lub pojawiają się wkrótce potem.

Scenariusze te reprezentują przeciwne końce kontinuum korzystnych i niekorzystnych czynników przeżycia po resekcji przerzutów do płuc. Większość pacjentów operowanych znajdowała się pomiędzy tymi skrajnościami i oczywiste jest, że jeśli istnieje „tak” na jednym końcu kontinuum, a „nie” na drugim, musi istnieć strefa krzyżowa, w której występuje niepewność kliniczna. PulMiCC ma na celu zbadanie wyników po przerzutach do płuc u pacjentów, u których istnieje akceptowalna niepewność kliniczna, aby dostarczyć dowodów, które pomogą w ukierunkowaniu praktyki w przyszłości.

Wykazano również wcześniej, że badania wymagające od pacjentów rozważenia randomizacji między terapiami, które wydają się bardzo różne, jak w tym przypadku między operacją lub bez operacji, mogą napotkać trudności z rekrutacją. Dzieje się tak dlatego, że potencjalni uczestnicy mogli nabrać silnej preferencji dla jednego z zabiegów i nie są skłonni zaakceptować możliwości przydzielenia do mniej preferowanej opcji alternatywnej.

Mogą również wystąpić problemy związane z uprzedzeniami, jeśli pacjentowi zostanie wspomniane jedno leczenie przed wprowadzeniem opcji badania; pierwsze wymienione leczenie może być postrzegane jako preferowane przez lekarza i pacjenta. Ta próba została zaprojektowana w celu przezwyciężenia tych potencjalnych trudności i maksymalizacji rekrutacji w następujący sposób.

Pacjenci z rakiem jelita grubego, u których wystąpią przerzuty do płuc, otrzymają najpierw zgodę na rejestrację do badania. Niniejsza zgoda ma zostać poddana ocenie zgodnie z protokołem badania w ramach opracowania do rozpatrzenia przez MDT. Po dokonaniu oceny zespół MDT rozważy, w jaki sposób normalnie traktowałby każdego pacjenta zgodnie ze standardową lokalną praktyką. Pacjenci kwalifikujący się do randomizacji to ci, dla których istnieje kliniczna niepewność co do tego, czy operacja przyniesie korzyści. Ten projekt badania odniósł sukces w badaniu wykonalności randomizacji pacjentów w próbie chirurgii międzybłoniaka.

Czas potrzebny pacjentom na poddanie się pełnemu zakresowi badań do oceny daje im czas na dokładne przemyślenie możliwych opcji leczenia i omówienie ich z lekarzem. Oprócz ulotki informacyjnej dla pacjenta, pacjenci zostaną poproszeni o zabranie do domu płyty DVD ze szczegółowym wyjaśnieniem badania, którą można oglądać tak często, jak pacjent sobie tego życzy. Mamy nadzieję, że ci, którzy ostatecznie zostaną zidentyfikowani jako kwalifikujący się do randomizacji, będą mieli mniej obaw ze względu na przedłużoną możliwość rozważenia badania.

Lokalny personel badawczy zaangażowany w rekrutację pacjentów weźmie udział w szkoleniu, aby poznać najlepszą metodę informowania pacjentów o badaniu przed rozpoczęciem rekrutacji.