Un essai randomisé de métastasectomie pulmonaire dans le cancer colorectal (PulMiCC)

Le cancer colorectal est l'une des trois tumeurs solides les plus fréquentes. Environ 100 cas sont diagnostiqués chaque jour au Royaume-Uni. En 2006, 37 514 cas de cancer colorectal ont été diagnostiqués.

L'utilisation croissante des tomodensitogrammes dans le suivi de routine des patients a conduit à un diagnostic plus précoce des nodules pulmonaires isolés et/ou subcliniques et il y a eu une adoption généralisée de la métastasectomie pulmonaire dans des cas sélectionnés. Une enquête sur la pratique en Europe a montré que la métastasectomie pulmonaire est très courante mais que les critères varient considérablement. Environ 300 opérations de ce type étaient menées chaque année au Royaume-Uni lorsque PulMiCC a ouvert ses portes en tant qu'étude de «faisabilité».

Bien que bien établi dans la pratique clinique, il n'y a pas eu d'essais contrôlés randomisés antérieurs sur l'effet de la métastasectomie pulmonaire sur la survie et il existe un doute quant à son efficacité clinique. La revue systématique et la méta-analyse les plus récentes concluent que la métastasectomie pulmonaire est associée à une forte probabilité de récidive, avec un doublement du taux de récidive avec chacun des trois facteurs pronostiques défavorables : (i) plus d'une métastase, (ii) un intervalle interopératoire (résection primaire à métastasectomie pulmonaire) moins de trois ans, (iii) ACE élevée.

Dans un registre prospectif capturant plus de 60 % de la pratique espagnole pendant une période de deux ans, ces limites étaient couramment dépassées.

Dans un ECR, il a été démontré que la récidive peut être détectée plus tôt grâce à la surveillance CT et/ou CEA et, par conséquent, davantage d'opérations de métastasectomie hépatique et pulmonaire ont été réalisées. Cependant, ces opérations n'ont apporté aucun bénéfice en termes de survie, dans le cadre de l'ECR. L'incertitude concernant la pratique a été exposée dans le British Medical Journal en 2014.

La métastasectomie pulmonaire fait donc partie d'une question plus large sur l'efficacité de la chirurgie des métastases du cancer colorectal.

Il existe des facteurs pronostiques défavorables connus, notamment le nombre de métastases et le temps qu'elles mettent à se manifester radiologiquement : (a) un nodule solitaire apparaissant après un long intervalle sera retiré dans la plupart des cas, (b) la chirurgie est rarement préconisée lorsqu'il y a plusieurs métastases présentes au moment de la chirurgie du cancer colorectal primitif ou apparaissant peu de temps après.

Ces scénarios représentent les extrémités opposées du continuum des facteurs favorables aux facteurs défavorables pour la survie après résection de métastases pulmonaires. La plupart des patients opérés se situent entre ces extrêmes et il est évident que s'il y a un "oui" vers une extrémité du continuum et un "non" vers l'autre, il doit y avoir une zone croisée où il y a une incertitude clinique. PulMiCC vise à étudier les résultats après une métastasectomie pulmonaire chez les patients où il existe une incertitude clinique acceptée, afin de fournir des preuves pour guider la pratique à l'avenir.

Il a également été montré précédemment que des essais nécessitant d'envisager une randomisation entre des traitements apparemment très différents, comme ici entre chirurgie ou pas de chirurgie, peuvent rencontrer des difficultés de recrutement. En effet, les participants potentiels peuvent avoir acquis une forte préférence pour l'un des traitements par rapport à l'autre et ils ne sont pas disposés à accepter la possibilité d'être affectés à l'option la moins préférée.

Il peut également y avoir des problèmes de biais si un traitement est mentionné au patient avant que l'option d'un essai ne soit introduite ; le premier traitement mentionné peut être perçu comme étant préféré entre le médecin et le patient. Cet essai a été conçu pour surmonter ces difficultés potentielles et maximiser le recrutement comme suit.

Les patients atteints d'un cancer colorectal présentant des métastases pulmonaires seront d'abord autorisés à s'inscrire à l'étude. Ce consentement doit faire l'objet d'une évaluation selon le protocole d'essai dans le cadre des travaux à soumettre à l'examen du MDT. Suite à l'évaluation, l'équipe multidisciplinaire examinera comment elle traiterait normalement chaque patient conformément à sa pratique locale standard. Les patients éligibles à la randomisation seront ceux pour lesquels il existe une incertitude clinique quant au bénéfice de la chirurgie. Cette conception d'essai a été couronnée de succès dans une étude de faisabilité de la randomisation des patients dans un essai de chirurgie du mésothéliome.

Le temps pris par les patients pour subir l'ensemble des tests d'évaluation leur donne le temps de réfléchir attentivement aux options de traitement possibles et d'en discuter avec leur médecin. En plus de la notice d'information destinée aux patients, les patients seront invités à emporter chez eux un DVD expliquant l'essai en détail, qui pourra être visionné aussi souvent que le patient le souhaite. On espère que ceux qui sont finalement identifiés comme éligibles pour la randomisation auront moins d'anxiété en raison de leur possibilité prolongée d'envisager l'essai.

Le personnel de recherche du site local impliqué dans le recrutement des patients assistera à une session de formation pour apprendre la meilleure méthode pour informer les patients sur l'essai avant le début du recrutement.