Rheumatische Herzerkrankung Schulprojekt

Hintergrund

Akutes rheumatisches Fieber (ARF) resultiert aus einer Autoimmunreaktion aufgrund einer molekularen Mimikry zwischen dem M-Protein auf der Zellmembran der β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GABHS) und Herzmyosin und kann durch wiederkehrende oder anhaltende Entzündung zu einer rheumatischen Herzerkrankung führen ( RHD) (1). RHD betrifft Berichten zufolge weltweit über 15 Millionen Menschen und trägt nach wie vor wesentlich zu Morbidität und vorzeitigem Tod in der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter in Entwicklungsländern bei (2). Sozioökonomische Determinanten wie Armut, Überbelegung und Unterernährung wurden mit RHD in Verbindung gebracht. Die Prävalenz von ARF und RHD scheint in Südostasien, im Westpazifik und in Afrika besonders hoch zu sein (3). Während bei der klinischen Untersuchung festgestellte Herzgeräusche auf eine klinisch manifeste RHD hinweisen können, zeigte das echokardiographische Screening zehnmal höhere Prävalenzraten von RHD bei Schulkindern (4) und kann helfen, RHD in einem früheren, „klinisch stillen“ Stadium zu diagnostizieren.

Patienten mit ARF oder RHD in der Vorgeschichte wird eine Sekundärprävention mit regelmäßiger oraler oder intravenöser Verabreichung von Penicillin bis ins frühe Erwachsenenalter empfohlen.

Obwohl vorbeugende Maßnahmen mit Penicillin kostengünstig und effizient sind, ist diese Strategie in Entwicklungsländern mit eingeschränktem Zugang zu Gesundheitsressourcen schwierig umzusetzen.

Eine kürzlich durchgeführte Studie hat bewiesen, dass die Aufnahme von Patienten mit ARF und RHD in ein Register mit engmaschiger Nachsorge die Therapietreue erhöht und somit dazu beiträgt, die mit dem Fortschreiten der Krankheit verbundenen kardiovaskulären Folgen zu reduzieren (5).

Die Prävalenz von RHD bei Schulkindern in städtischen und ländlichen Gebieten Nepals ist weitgehend unbekannt, und Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Prognose der Krankheit nach medizinischer Versorgung in verschiedenen Krankheitsstadien zum Zeitpunkt der Diagnose müssen bestimmt werden. Darüber hinaus muss die Auswirkung des Screenings mittels Echokardiographie, das Erkennen von RHD in einem früheren, „klinisch stummen“ Stadium von RHD, auf die Nutzung von Gesundheitsressourcen bestimmt werden.

Zielsetzung

Ursprünglich sollten in drei Phasen der Studie drei wesentliche zusammenhängende Ziele verfolgt werden: In der ersten Phase sollte in einem Querschnittsansatz die Prävalenz klinischer und subklinischer RHD bei einer repräsentativen Stichprobe von Schulkindern aus öffentlichen und privaten Kreisen untersucht werden Schulen in Stadt und Land. In der zweiten Phase sollten unter Verwendung eines Kohortenstudienansatzes bei Kindern, bei denen RHD in verschiedenen Stadien diagnostiziert wurde, klinische Ergebnisse bei regelmäßiger medizinischer Überwachung (a) sowie klinische und soziale Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Prognose der Krankheit nach Erhalt der medizinischen Versorgung bewertet werden in verschiedenen Krankheitsstadien zum Zeitpunkt der Diagnose bestimmt werden (b). In einer dritten Phase wurden die Prävalenzraten aus Phase 1 und die klinischen Ergebnisse aus Phase 2 in ein mathematisches Modell integriert, um die Auswirkungen von Screening und RHD-Behandlung auf die Lebensqualität und die Nutzung von Gesundheitsressourcen zu bewerten.

Am 14. August 2013 forderte der Nepal Health Research Council die Einführung einer Kontrollgruppe im Rahmen des Schulprojekts Rheumatic Heart Disease (RHD). Das ursprüngliche Design umfasste eine Zufallsstichprobe, die nach städtischer versus ländlicher Lage und öffentlichem versus privatem Status von Schulen geschichtet war, wobei eine computergenerierte Zufallssequenz verwendet wurde, um zu bestimmen, welche Schulen während Phase 1 des Projekts zentral ausgewählt würden, um sich einem Screening auf RHD zu unterziehen. Die ursprüngliche computergenerierte Zufallssequenz wurde daher verwendet, um zu bestimmen, welche Schulen nach dem Zufallsprinzip als Kontrollschulen ausgewählt würden, die sich der Screening-Intervention in Phase 1 nicht unterzogen, aber für die Nachverfolgung in Phase 2 des Projekts ausgewählt wurden. Dieser Ansatz ermöglichte implizit einen cluster-randomisierten Vergleich zwischen Interventions- und Kontrollschulen bei der Nachuntersuchung bei Kindern im Alter von 5 bis 12 Jahren zu Studienbeginn, als Phase 1 der Studie stattfand.

Methoden

Das Projekt wird drei Arten von Studiendesigns verwenden, die in aufeinanderfolgenden Phasen durchgeführt werden: eine Querschnittsstudie (Teil 1), eine Längsschnitt-Kohortenstudie (Teil 2) und eine Analyse der Auswirkungen von Screening, Sekundärprävention und Behandlung auf die Nutzung von Gesundheitsressourcen (Teil 3).

1. Teil 1: Querschnittserhebung Schulkinder im Alter von 5-16 Jahren werden an ausgewählten Schulen im Südosten Nepals untersucht. In einer Untergruppe von Schulen, die zu Studienbeginn einem Screening unterzogen wurden, und in allen Kontrollschulen wird eine Nachuntersuchung durchgeführt, die einen cluster-randomisierten Vergleich zwischen Schulen, die zu Studienbeginn einem Screening unterzogen wurden, und Kontrollschulen bei Kindern im Alter von 5 bis 12 Jahren ermöglicht Jahre zu Beginn.
2. Teil 2: Längsschnitt-Kohortenstudie Diese Kinder mit einer dokumentierten Vorgeschichte von ARF und/oder RHD werden in ein prospektives Register aufgenommen und erhalten regelmäßige Sekundärprävention.
3. Teil 3: Auswirkungen von Screening und Behandlung von RHD In der dritten Phase werden die Prävalenzraten aus Phase 1 und die klinischen Ergebnisse aus Phase 2 in ein mathematisches Modell integriert, um die Auswirkungen von Screening und RHD-Behandlung auf die Nutzung von Gesundheitsressourcen zu bewerten.