Hepatokarzinom-Rezidiv in der Leberstudie – Teil 2 (HERCOLES2)

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist eine der fünf häufigsten bösartigen Erkrankungen weltweit und mit 500.000 Todesfällen pro Jahr weltweit die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Obwohl es in Ostasien häufiger vorkommt, nimmt die Inzidenz von HCC in der westlichen Welt zu. Die Leberresektion ist die Therapieoption der ersten Wahl und gilt als sichere Behandlung mit nachweislichem Einfluss auf die Prognose, wobei die operative Mortalität aufgrund der Fortschritte bei chirurgischen Techniken und perioperativem Management niedrig ist. Dennoch ist eine chirurgische Resektion nur bei etwa 20–30 % der Patienten mit HCC möglich, da die meisten eine schlechte Leberreservefunktion haben, die durch eine zugrunde liegende chronische Lebererkrankung und multifokale Leberverteilungen von HCC verursacht wird.

Obwohl die Leberresektion eine der kurativen Behandlungen für hepatozelluläres Karzinom ist, ist die Rezidivrate des HCC auch nach kurativer Resektion recht hoch und liegt schätzungsweise bei etwa 50 % während der ersten drei Jahre und bei mehr als 70 % während der ersten fünf Jahre nach kurativer Resektion , und so bleiben die postoperativen Langzeitergebnisse unbefriedigend. In diesem Szenario hat die Lebertransplantation in den letzten Jahren eine vorherrschende Rolle gespielt, und zwar aufgrund der Fähigkeit der Transplantation, das Wiederauftreten von Krankheiten zu reduzieren, und wegen der Behandlung von Leberzirrhose im Zusammenhang mit HCC, die den wichtigsten Auslöser für ein Wiederauftreten darstellen. Ansonsten hat die Knappheit an Organquellen die Verbreitung von Leberresektionen vorangetrieben, und zwar nicht nur innerhalb der Grenzen, die im BCLC-Algorithmus (von EASL und AASLD unterstützte Leitlinien) berücksichtigt werden, sondern auch bei Patienten, die als nicht für eine kurative Behandlung geeignet gelten sowie Leberresektion.

Obwohl in den letzten Jahren eine chirurgische Behandlung bei mehr Patienten außerhalb der Leitlinien durchgeführt wurde und zufriedenstellende Ergebnisse hinsichtlich Mortalität, Morbidität und kurzfristigen onkologischen Ergebnissen erzielt wurde, bleiben die Grenzen dieses Ansatzes hinsichtlich des langfristigen krankheitsfreien Überlebens bestehen.

Als Risikofaktoren für ein Wiederauftreten wurden in den letzten Jahren noch HCC-Dimension, Grading, mikrovaskuläre Invasion und Satellitose identifiziert. Der Nachweis, dass sich diese beiden Prognosefaktoren negativ auf die Langzeitprognose auswirken und das Risiko eines erneuten Auftretens erhöhen könnten, hat viele Autoren dazu veranlasst, eine anatomische Resektion (Segmentresektion) als ideale chirurgische Behandlung zur Reduzierung dieser Risiken bei HCC-Patienten vorzuschlagen. Ansonsten sind die Ergebnisse der Literatur hinsichtlich des tatsächlichen Nutzens dieses Ansatzes widersprüchlich. Tatsächlich ist bei vielen Patienten mit HCC und zugrunde liegender Leberzirrhose der anatomische Ansatz aufgrund des Risikos eines postoperativen Leberversagens nicht durchführbar. Daher wurde eine parenchymschonende Technik entwickelt und hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse mit der anatomischen Resektion verglichen. Auch wenn radiologische und klinische Bilder die Prognose eines resezierten HCC vorhersagen zu können scheinen, ist die Pathophysiologie hinter dem Rezidiv noch unklar. Derzeit deuten die Daten auf zwei Arten der Rezidivpräsentation hin: intrahepatische Metastasierung (IM) und multizentrisches Auftreten (MO) von De-novo-HCC über den präkanzerösen Status der verbliebenen erkrankten Leber. Es wurden mehrere Anstrengungen unternommen, um präoperativ die beiden Rezidivmuster zu identifizieren. Insbesondere in den östlichen Ländern wurden genetische Untersuchungen durchgeführt, um die Auswirkungen der beiden Phänomene besser zu klären und zu verstehen. In den japanischen Leitlinien werden histopathologische Merkmale beschrieben, die im Nachhinein Rückschlüsse auf die Art des Rezidivs, der Metastasierung oder des De-novo-Tumors ermöglichen. Darüber hinaus scheinen mehrere neuere Studien, darunter eine Metaanalyse, zu zeigen, dass ein De-novo-Rezidiv bei chirurgischer Behandlung eine bessere Prognose haben könnte, mit einer signifikanten Verbesserung der Gesamtüberlebensrate und der krankheitsfreien Überlebensraten. Das Modell des HCC-Rezidivs und die beste Behandlung des HCC-Rezidivs sind noch nicht vollständig geklärt. Auf diesen Daten basiert der Vorschlag, ein italienisches Studienprojekt zur chirurgischen Behandlung und den chirurgischen Ergebnissen des hepatozellulären Karzinoms im Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben zu erstellen. Die Idee entstand aus der Erkenntnis, dass die Ergebnisse trotz der heilenden Absicht des chirurgischen Ansatzes nicht so zufriedenstellend sind und dass er die Prognose des Patienten und das langfristige krankheitsfreie Ergebnis ohne die Notwendigkeit von Therapien nicht zu verbessern scheint, was den realen Alltag beeinflusst Leben des Patienten. In Italien gibt es noch keine Studiengruppe, die die Erfahrungen chirurgischer Zentren mit geringem, mittlerem oder hohem Volumen an chirurgischen Eingriffen bei HCC zusammenfasst, mit der Absicht, eine radikale Heilung durch Operation als Behandlung der ersten Wahl anzubieten. Ziel ist es, mithilfe einer gemeinsamen Datenbank große Datenmengen mit hoher Analyseleistung und großer wissenschaftlicher Bedeutung zu sammeln, um die Mechanismen, die das Wiederauftreten von HCC regulieren, besser zu verstehen und die beste klinische Behandlungsoption für diese Patienten zu ermitteln.