Behandlung von Leistenhernien: stationär/stationär vs. ambulant/ambulant – HerStAmb-Studie

Eingriffe zur Reparatur von Leistenhernien gehören zu den am häufigsten durchgeführten Operationen weltweit. Jährlich unterziehen sich mehr als 20 Millionen Menschen diesem Eingriff. Im Laufe der Jahre wurden verschiedene spannungs- oder spannungsfreie Operationstechniken entwickelt. Gemäß den von der HerniaSurge Group im Jahr 2018 entwickelten International Guidelines sind spannungsfreie Eingriffe mit prothetischem Material (Mesh) der Goldstandard, entweder laparoskopisch (totaler extraperitonealer Patch (TEP), transabdominaler präperitonealer Patch (TAPP) oder offene Operation (Lichtenstein). In der Schweiz werden 58,5 % der Hernien offen operiert, 41,5 % werden laparoskopisch operiert, wobei die TEP die erste Wahl ist. Ähnliche Daten werden auch aus Großbritannien gemeldet. Die Entwicklung der modernen Anästhesie sowie die sicheren Techniken erfahrener Chirurgen ermöglichen die Behandlung von Leistenhernien im ambulanten Bereich, während die American Society of Anaesthesiologists (ASA) angibt, dass Patienten der Klassen I–III, die zu Hause zufriedenstellend versorgt werden, in Betracht gezogen werden sollten für die Tageschirurgie. Eine entscheidende Rolle spielen dabei der Anästhesist und der Chirurg, die für das perioperative Management und die frühe postoperative Phase verantwortlich sind. Zu den Faktoren, die für oder gegen die Eignung einer ambulanten Operation sprechen, gehören sowohl Umweltfaktoren (Krankenhaus, Arzt) als auch patientenbezogene Faktoren, weshalb für jeden Patienten ein maßgeschneiderter Ansatz in Betracht gezogen werden muss. Eine ambulante Behandlung kann nur in einem Krankenhaus mit geeigneter Infrastruktur (Voruntersuchung, tageschirurgische Abteilung) und einer hohen Fallzahl durchgeführt werden, was in der Regel zu einem Routineeingriff mit weniger Komplikationen und einer kürzeren Eingriffsdauer führt. Auch die Kontrolle postoperativer Schmerzen und Übelkeit ist für eine schnelle Entlassung sehr wichtig. Auch die finanzielle Unterstützung des Gesundheitssystems spielt eine wesentliche Rolle.

Während es einen wachsenden Trend zur ambulanten Chirurgie gibt, bestehen international und zwischen Krankenhäusern auf nationaler Ebene erhebliche Unterschiede. Die Auswertung des französischen Hernienregisters durch Drissi et al. ergab eine etwas geringere Wiederaufnahmerate bei ambulanten Patienten, während Steger et al. von positiven Erfahrungen sowie einer Akzeptanz des ambulanten TEP-Verfahrens in einem Zentrum in Deutschland berichten. Köckerling et al. zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Schmerz- und Rezidivrate bei primär elektiven einseitigen Leistenhernien, die ambulant behandelt wurden. Es liegen jedoch keine prospektiven Studien und Daten zum Vergleich ambulanter/ambulanter vs. stationärer/stationärer Behandlungssettings hinsichtlich Komplikationen, Wiederaufnahmerate und Patientenergebnis/Lebensqualität vor.

Seit 01/2018 wird in Schweizer Spitälern schrittweise die AVOS-Verordnung (ambulant vor stationär) für bestimmte Eingriffe – darunter auch die Behandlung von Leistenhernien – umgesetzt. Die AVOS-Verordnung wurde 01/2019 in Kraft gesetzt, mit geringfügigen Änderungen an den Empfehlungen der European Hernia Society für die Hernienbehandlung im ambulanten Bereich.

Unsere Studie ist die erste prospektive Studie, die die Effizienz und Wirksamkeit des ambulanten/ambulanten und stationären/stationären postoperativen Managements durch die Untersuchung der postoperativen Wiederaufnahmerate, der Komplikationsrate und des Patientenergebnisses/der Lebensqualität nach dem Eingriff in einer Gruppe von Patienten vergleicht Patienten mit primärer einseitiger Leistenhernie.

Die Studie wurde als prospektive, nicht randomisierte, multizentrische Studie konzipiert und in zwei Schweizer Spitälern (Zentrum A: Stadtspital Triemli, Zentrum B: Kantonsspital Schaffhausen) zwischen 01/2019 und 04/2020 nach dem gleichen Studienprotokoll durchgeführt. Alle Patienten wurden präoperativ in einer Ambulanz oder Notaufnahme untersucht. Die Patienten wurden von einem Chirurgen und Anästhesisten untersucht und nach Bewertung des objektiven Status, der Komorbiditäten und der sozialen Situation wurde über das Verfahren und das postoperative Management gemäß den AVOS-Richtlinien entschieden. Patienten mit einer rezidivierenden oder bilateralen Hernie wurden ausgeschlossen, da sie die Wiederaufnahmerate beeinflussen könnten, da die Komplikationsrate und der Bedarf an Analgesie bei diesen Patienten höher sind. Der primäre Endpunkt der Studie war die Wiederaufnahmerate innerhalb von 6 Wochen nach der Operation aufgrund von Komplikationen (a: Serom, b: Hämatom, c: Wundinfektion/Dehiszenz, d: Rezidiv, e: Schmerzen, f: postoperativ). Delirium). Sekundäre Endpunkte waren die Komplikationsrate und das Patientenergebnis 6 Wochen postoperativ, gemessen anhand des SF-36-Fragebogens, einem etablierten Instrument zur Messung des Leistungsstatus und der Lebensqualität von Patienten in 8 verschiedenen Kategorien.

Es wurde eine Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt und deskriptive Statistiken unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen verwendet, um die Beziehung zwischen Behandlungseinstellung und Komplikationsrate sowie Behandlungseinstellung und Wiederaufnahmerate zu messen. Per Protokollanalyse mit einem unabhängigen T-Test wurde ein signifikanter Unterschied zwischen der Behandlungseinstellung und dem mittleren klinischen Ergebnis der Patienten, gemessen anhand von SF-36 6 Wochen nach der Operation, festgestellt. P < 0,05 war statistisch signifikant. Die Studie wurde von der Ethikkommission Zürich (Kantonale Ethikkomission Zürich, BASEC Nr. 2018-10832) genehmigt.