Diagnóstico mejorado de peritonitis por diálisis peritoneal mediante calorimetría

Fondo:

La peritonitis todavía se considera la complicación más importante de la diálisis peritoneal (DP) asociada con una alta mortalidad, falla de la terapia y gastos de atención médica. Recientemente hemos demostrado que la peritonitis sigue siendo el motivo más común de fracaso técnico en DP contribuyendo por igual al fracaso temprano y tardío; 12 de 279 pacientes fallecieron como consecuencia de peritonitis asociada a DP. El diagnóstico de peritonitis generalmente se basa en los síntomas clínicos, que reflejan un estado ya avanzado de inflamación y enfermedad. Desde la implementación del sistema de cultivo de sangre para la detección del crecimiento bacteriano en el efluente de la DP hace más de diez años, no se ha logrado un progreso considerable para mejorar el diagnóstico de la peritonitis asociada a la DP. En nuestra propia población de DP, 36 de 219 (16%) episodios de peritonitis infecciosa fueron cultivos negativos. Por lo general, el tiempo de detección de microorganismos requiere al menos 12 horas y el tiempo de identificación de patógenos más de 48 horas. Las células que se dividen rápidamente, como las bacterias, producen calor, que puede medirse mediante calorimetría. Como ha demostrado recientemente nuestro grupo de investigación, la calorimetría permite un diagnóstico rápido y preciso del crecimiento bacteriano en casos de meningitis y en plaquetas contaminadas. En experimentos piloto, pudimos mostrar el potencial y la viabilidad de la calorimetría para la detección temprana y precisa de microorganismos en fluidos de DP.

Hipótesis y objetivos:

Nuestra hipótesis es que la calorimetría del efluente de la DP puede mejorar significativamente el diagnóstico de la peritonitis asociada a la DP mediante la detección temprana y precisa de patógenos. En comparación con los métodos de cultivo tradicionales, la calorimetría puede (i) tener un tiempo más corto para la positividad y (ii) una mayor sensibilidad sin pérdida de especificidad. Los objetivos específicos son evaluar si la calorimetría: (i) es más rápida en la detección de microorganismos en comparación con los hemocultivos convencionales, (ii) es superior, en cuanto a sensibilidad y especificidad, en la detección de peritonitis asociada a DP en comparación con el sistema de hemocultivo estándar y ( iii) es una herramienta valiosa para la identificación de patógenos mediante "firmas" de señales de calor específicas recibidas por calorimetría. El criterio principal de valoración es el tiempo hasta la positividad del crecimiento bacteriano mediante calorimetría y hemocultivos convencionales. Los criterios de valoración secundarios son la precisión (es decir, sensibilidad y especificidad) de las tasas de detección de microorganismos en el líquido de PD y la tasa de consistencia de la identificación de patógenos entre las curvas de calorimetría y el método microbiológico convencional.

Plan de investigación:

Después de obtener el consentimiento informado, incluiremos prospectivamente en este estudio comparativo abierto a todos los pacientes de 16 años o más que estén realizando DP en el Hospital Universitario en el período de enero de 2009 a diciembre de 2011. El líquido de DP se enviará para un examen de detección convencional (recuento de células y diferencial) y calorimetría (tubo MonovetteR estéril) durante la visita de rutina. Si se sospecha peritonitis por DP, el líquido de DP también se inoculará en frascos de cultivo aeróbico y anaeróbico al lado de la cama en condiciones estériles, cada frasco con 10 ml de líquido de DP. Para la calorimetría, se cultivará 1 ml de fluido PD a 37°C en los tubos calorimétricos, que contienen 2 ml de caldo tripticasa soja (TSB). Los frascos de cultivo y los tubos de calorímetro convencionales se incuban durante un total de 6 días, después de lo cual el cultivo y/o la calorimetría se consideran negativos. Los registros médicos se extraerán prospectivamente de las características demográficas, datos clínicos, radiográficos, de laboratorio y microbiológicos utilizando un formulario de informe de casos estandarizado. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó por separado para los criterios de valoración primarios y secundarios en los siguientes ajustes: 0,05, potencia del 80 %, prueba bilateral. Para alcanzar diferencias estadísticamente significativas para el criterio principal de valoración, se requieren 286 muestras para el estudio. Para el criterio de valoración secundario con p0 = 80 % (sensibilidad de los cultivos de sangre convencionales), p1 = 95 % (sensibilidad de los cultivos de calorimetría), se requieren 255 muestras. Con una tasa de abandono esperada del 5 %, se necesitarán aproximadamente 300 muestras. Con 120-180 muestras/año previstas, se necesita una duración del estudio de aproximadamente 2,5 a 3 años.

Gastos esperados:

Anticipamos que la calorimetría mejorará significativamente el diagnóstico de la peritonitis asociada a la DP. Primero (punto final primario), predecimos una detección más temprana de patógenos por calorimetría; segundo (criterio de valoración secundario), esperamos aumentar la sensibilidad en un 15 % sin pérdida de especificidad (>90 %). Además, asumimos que los patógenos más importantes observados en nuestra población con EP (es decir, S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos, enterobacterias) pueden identificarse en 12 horas (en comparación con > 48 horas con métodos microbiológicos convencionales) con una precisión del 80%. La técnica de calorimetría ultrasensible puede diagnosticar la peritonitis asociada a la EP en una etapa temprana de la enfermedad con alta precisión. Esta sería la base de una terapia antibiótica rápida y dirigida, que puede influir significativamente en el resultado de estos pacientes.