Manejo de la diabetes con metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica

La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a 5 millones de personas en los Estados Unidos, incluido más del 10 % de las personas mayores de 75 años. La mortalidad por IC es alta, con un riesgo de muerte a 1 año de aproximadamente un 20% (1). La diabetes (DM) es una comorbilidad común en pacientes con IC, presente en aproximadamente el 25% de los pacientes ambulatorios estables y el 40% de los pacientes hospitalizados con IC (2). La diabetes en pacientes con IC se asocia con una mayor mortalidad (3,4). La hiperglucemia se asocia de forma independiente con la hospitalización por insuficiencia cardíaca, una estancia más prolongada durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca, así como una mayor mortalidad hospitalaria por insuficiencia cardíaca (5-7). Además, los pacientes con IC con más síntomas y peor estado funcional tienen más probabilidades de presentar resistencia a la insulina (8,9).

A pesar de la abundancia de pruebas que relacionan la diabetes, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia con el deterioro del estado funcional y peores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca, faltan datos y directrices sobre estrategias óptimas para controlar la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En estudios retrospectivos, muchos medicamentos para la diabetes en la IC se han asociado con daños, como la insulina, las tiazolidinedionas y las sulfonilureas (10). El único medicamento antihiperglucémico que se ha asociado en estudios retrospectivos con beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes es la metformina, cuya "advertencia de recuadro negro" en la insuficiencia cardíaca fue levantada recientemente por la FDA, aunque la mayoría de los médicos desconocen el cambio en la etiqueta (10-12). Nuestro análisis de datos de 401 pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada con DM seguidos en el Centro de Cardiomiopatía Ahmanson-UCLA también encontró que la terapia con metformina se asoció con una mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), así como con una disminución de la mortalidad a 1 año (figura 1) (13).

El control glucémico en pacientes con insuficiencia cardíaca no se ha estudiado prospectivamente; sin embargo, un control glucémico mejorado tiene beneficios potenciales en la insuficiencia cardíaca, incluida la mejora de la utilización de glucosa miocárdica, la disminución de ácidos grasos libres potencialmente cardiotóxicos y la acumulación reducida de colágeno miocárdico y productos finales de glucosilación avanzada (14,15). La terapia con metformina, en comparación con la insulina y otros medicamentos antidiabéticos, tiene mecanismos de acción potencialmente beneficiosos en la IC, incluida la sensibilización a la insulina, la mejora en los perfiles de lípidos y un metabolismo miocárdico más eficiente (16,17). El propósito de este estudio es recopilar datos piloto para un estudio integral anticipado sobre el manejo de la DM en la insuficiencia cardíaca, con el objetivo de obtener financiamiento de los NIH.