Prise en charge du diabète avec la metformine chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique

L'insuffisance cardiaque (IC) touche 5 millions de personnes aux États-Unis, dont plus de 10 % des personnes âgées de plus de 75 ans. La mortalité par IC est élevée, avec environ 20 % de risque de décès à 1 an (1). Le diabète (DM) est une comorbidité fréquente chez les patients atteints d'IC, présent chez environ 25 % des patients stables ambulatoires et 40 % des patients hospitalisés atteints d'IC ​​(2). Le diabète chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque est associé à une mortalité plus élevée (3,4). L'hyperglycémie est indépendamment associée à l'hospitalisation pour IC, à une durée de séjour plus longue pendant l'hospitalisation pour IC, ainsi qu'à une mortalité hospitalière plus élevée pour IC (5-7). De plus, les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec plus de symptômes et un état fonctionnel plus mauvais sont plus susceptibles d'avoir une résistance à l'insuline (8,9).

Malgré l'abondance de preuves établissant un lien entre le diabète, la résistance à l'insuline et l'hyperglycémie à un état fonctionnel altéré et à de moins bons résultats chez les patients atteints d'IC, il existe un manque de données et de lignes directrices sur les stratégies optimales de prise en charge du diabète chez les patients atteints d'IC ​​chronique. Dans des études rétrospectives, de nombreux médicaments contre le diabète dans l'insuffisance cardiaque ont été associés à des effets nocifs, notamment l'insuline, les thiazolidinediones et les sulfonylurées (10). Le seul médicament anti-hyperglycémiant qui a été associé dans des études rétrospectives avec un bénéfice chez les patients atteints d'IC ​​et de diabète est la metformine, qui a récemment vu son "avertissement de boîte noire" dans l'IC levé par la FDA, bien que la plupart des médecins ne soient pas au courant du changement d'étiquetage. (10-12). Notre analyse des données de 401 patients atteints d'insuffisance cardiaque systolique avancée atteints de DM suivis au centre de cardiomyopathie Ahmanson-UCLA a également révélé que le traitement par la metformine était associé à une amélioration de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) ainsi qu'à une diminution de la mortalité à 1 an (figure 1) (13).

Le contrôle glycémique chez les patients atteints d'IC ​​n'a pas été étudié de manière prospective ; cependant, un contrôle glycémique amélioré présente des avantages potentiels dans l'insuffisance cardiaque, notamment une amélioration de l'utilisation du glucose myocardique, une diminution des acides gras libres potentiellement cardiotoxiques et une accumulation réduite de collagène myocardique et de produits finaux de glycation avancée (14,15). Le traitement par la metformine, par rapport à l'insuline et à d'autres médicaments antidiabétiques, a des mécanismes d'action potentiellement bénéfiques dans l'insuffisance cardiaque, notamment la sensibilisation à l'insuline, l'amélioration des profils lipidiques et un métabolisme myocardique plus efficace (16,17). Le but de cette étude est de recueillir des données pilotes pour une étude approfondie anticipée de la gestion du DM dans l'HF, dans le but d'obtenir un financement des NIH.